肺动脉高压与慢性肺源性心脏病
肺心病
肺动脉高压概述—定义
显性肺动脉高压：是指在海平面、静息状态下肺动脉平均压（mPAP）＞5mmHg
隐性肺动脉高压：若运动时mPAP＞30mmHg，则为隐性肺动脉高压。
记忆：静5，动30分度
根据静息肺动脉平均压（mPAP）分为轻、中、重三度
①轻度为6～35mmHg；
②中度为36～45mmHg；
③重度＞45mmHg。十进制
病因
①慢性支气管肺疾病：
慢性阻塞性肺疾病（COPD）最多见
②胸廓运动障碍性疾病：
胸廓或脊椎畸形；
神经肌肉疾患（脊髓灰质炎等）。
③肺血管疾病。
④其他：睡眠呼吸暂停。
机制--肺动脉高压的形成
①功能性因素，②解剖性因素；③血容量增多及血液黏稠度增加。
功能性最重要
考点：
①功能性因素尤其是缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素；
②功能性因素可通过干预而改善。
氧气最重要，干预能改善
临床表现：代偿期
基础疾病
（1）症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。
（）体征：基础疾病+肺动脉高压表现+右心室大
①不同程度的发绀和肺气肿体征。
②心脏体征：P＞A（肺动脉高压）。
三尖瓣区收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强（右心大）。
地标性体征：
P亢进/P＞A：肺动脉高压、
剑突下心脏搏动增强：右心大
三尖瓣区可出现收缩期杂音：右心大
临床表现：失代偿期
核心表现：呼衰+右心衰、最常见诱因：感染
（1）呼吸衰竭症状：
①呼吸困难加重；
②白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病（主要死因）的表现。
体征：
①明显发绀；
②球结膜充血、水肿，视乳头水肿；
③腱反射减弱或消失，病理反射；④周围血管扩张表现。
（）右心衰竭：（关键词：体循环淤血）
心悸、食欲减退、腹胀、恶心等。
颈静脉怒张，肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性（最特异），下肢水肿，重者可有腹水。
X线检查：肺动脉高压征象
肺动脉扩张；心尖上翘
①右下肺动脉干扩张，横径≥15mm；与气管横径比值≥1.07；
②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；
③中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现；
④右心室增大征。（心尖圆隆上翘）
左室扩大：靴型心、右室大：心尖圆隆上翘、两侧扩大烧瓶心（心包积液）
肺心病心电图核心特点---右心扩大
V1R/S≥1
RV1+SV5≥1.05mV
电轴右偏
顺钟向转位
右束支传导阻滞
肺型P波与二尖瓣型P波
肺型P波：肺心病--右房大，P波高尖
二尖瓣型P波：二狭--左房大，P波宽大
超声心动图检查：
右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥0mm、右心室前壁的厚度增大，左、右心室内径比值＜，右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大。简化记忆点：右心大
血气分析：最重要检查首要检查
①评价病情
②治疗决策
重点掌握的指标PH、PaCO、BE
PH正常值为7.35～7.45
pH＜7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒
pH＞7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒
重要结论：呼吸因素
CO过多---酸（通气差）--呼酸
排CO过多---碱（过度通气）--呼碱
PaCO代表肺泡通气功能：
（1）当PaCO＞45mmHg为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒
（）当PaCO＜35mmHg为肺泡通气过度，为呼吸性碱中毒
代谢性因素：
HCO3﹣少---代酸
HCO3﹣多---代碱
血气分析核心考点小结
1.代偿失代偿：由pH判定。7.35～7.45（代偿）
＜7.35酸；＞7.45碱
.呼吸性因素（呼酸呼碱）：由PaCO判定。35～45mmHg
＞45呼酸；＜35呼碱
3.代谢性因素：由BE判定。-3.0～+3.0mmol/L
＞+3.0代碱；＜-3.0代酸
AB：～7mmol/L
补充总结：酸碱平衡和电解质
低钾低氯—碱中毒
高钾—酸中毒
并发症：肺性脑病
是慢性肺心病死亡的首要原因！
呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征
并发症：酸碱失衡及电解质紊乱
由于缺氧和二氧化碳潴留，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱----呼酸多见
并发症：其他
心律失常
房性期前收缩（最多见）及阵发性室上性动过速
其中以紊乱性房性心动过速最具特征性，也可有心房扑动及心房颤动。
肺心病心律失常
二最：最多见—房早、最特征—紊乱房速
其他并发症
休克，严重心力衰竭或心律失常；
消化道出血；
弥散性血管内凝血（DIC）。
治疗---肺心功能失代偿期
原则：
①积极控制感染；
②通畅呼吸道和改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留；
③控制呼吸衰竭和心力衰竭。
两大基石：控制感染+改善呼吸
控制感染
急性加重期关键性的治疗
①参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素；
②院外感染以革兰阳性菌占多数，院内感染革兰阴性菌为主。常用的有青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类及氨基糖苷类。
改善呼吸
氧疗：通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留。
要点：不能用高浓度吸氧。
高浓度吸氧解除了呼吸中枢的兴奋性，影响通气。
控制心力衰竭
原则：在抗感染及改善通气的基础上应用。
利尿药的使用：原则上宜选用作用轻，小剂量的使用。
应用利尿药后可出现低钾、低氯性碱中毒，导致缺氧加重痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。
正性肌力药物的使用原则
应选择作用快、排泄快的洋地黄类药物
剂量宜小，一般约为常规剂量的1/或/3量
正性肌力药物适应证：
感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能取得良好疗效而反复水肿的心力衰竭患者；
以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者和（或）出现急性左心衰竭者。
要点分析：
1.充分控制感染，改善通气的基础上使用
.已经利尿而效果不佳的患者
血管扩张药
顽固性
血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。
治疗酸碱平衡紊乱
以呼酸为主。
改善通气最重要，一般通气改善可恢复正常。
慎补碱！
当pH＜7.0使用5%碳酸氢钠
今天的知识点就分享到这里了哦~每天都在这里等你，明天同一时间，我们不见不散！
温馨提示
如果你喜欢本文，请分享到朋友圈，想要获得更多信息，请