第七节急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)和ARDS具有性质相同但程度不同的病理生理改变，ARDS是严重的ALI。ALI和ARDS主要病理特征为由于肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，并可伴有肺间质纤维化。由中性粒细胞为介导的肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通透性增高性肺水肿的病理基础。病理生理改变以肺顺应性降低、肺容积减少、肺内分流增加及通气/血流比值失调为主。临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。
ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段。ALI概念的提出主要有三个意义:①强调了ARDS的发病是一个动态过程。致病因子通过直接损伤，或通过机体炎症反应过程中细胞和相应介质间接损伤肺毛细血管内皮和肺泡上皮，形成ALI，逐渐发展为典型的ARDS。②可在ALI阶段进行早期治疗，提高临床疗效。③按不同发展阶段对患者进行分类(严重性分级)，有利于判断临床疗效。
在第二次世界大战的伤员中，人们首先认识了急性呼吸窘迫综合征，当时称为“创伤性湿肺”。年开始将此综合征称为成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，以便与新生儿呼吸窘迫综合征相区别。年在西班牙巴塞罗那欧美学者达成共识，以急性(acute)代替成人(adult)，称为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，年最终达成统一公认的ARDS诊断标准。年9月18日我国在昆明呼吸衰竭学术研讨会上讨论修改了诊断标准。年欧美呼吸与危重症领域专家在柏林提出了新的ARDS诊断标准即柏林标准，根据氧合指标将ARDS的严重程度进行了分级。美国目前有ARDS病人15万之多，我国近几年ARDS病例数日渐增多。ARDS为临床上常见的危重疾病之一，近年来对ARDS虽然进行了大量的研究，在其发病机理、病理生理和呼吸支持方面有了显著进展，但仍未完全阐明，死亡率仍高达50％~70％。
本病以进行性加重的呼吸困难、发绀为主要临床表现，可归属于中医“喘证”“喘脱”范畴。
一、西医病因病理
（一）病因
ARDS的发病机制错综复杂，目前尚未完全阐明，包括肺内因素(直接因素)和肺外因素(间接因素)(见表1-4)。
表1-4急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的高危因素
1.肺内因素是指对肺的直接损伤，包括:
(1)化学性因素如吸入毒气(氨、氯气、二氧化硫)、烟尘、胃内容物(pH2.5时，可使肺泡Ⅰ型上皮细胞坏死、脱落，并破坏肺泡毛细血管)及氧中毒(吸入高浓度的氧时，氧自由基的生成速度快，超过了组织抗氧化系统的清除能力，也可引起ALI)等。
(2)物理性因素如肺挫伤(肺挫伤后即刻的病理变化为肺不张和肺出血，是引起ALI的一个重要原因。挫伤36小时内引起肺功能失常的主要因素为肺间质和肺泡水肿及弥散功能障碍，特别是分流的增加，最终导致低氧血症)、放射性损伤等。
(3)生物性因素如重症肺炎(细菌内毒素直接损伤肺泡毛细血管，受伤的肺组织或血液成分能释放多种炎性介质，使肺血管通透性增强，并致肺血管痉挛和支气管收缩)。
2.肺外因素包括严重休克、感染中毒症、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、器官移植、子痫、空气或羊水栓塞、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肝功能衰竭、药品或麻醉品(如海洛因、美沙酮、巴比妥类、镇痛剂、噻嗪类利尿剂、水杨酸盐、秋水仙碱、阿糖胞苷、乙氯戊烯炔醇、硫酸镁等)中毒等。
（二）发病机制
ARDS为许多原发疾病引起，发病机制错综复杂。虽然肺损伤的机制迄今尚未完全阐明，但已确认它是系统性炎症反应综合征的一部分。除有些致病因素对肺泡膜的直接损伤外，更重要的是多种炎症细胞(中性粒细胞、巨噬细胞、血小板)及其释放的炎性介质介导的肺炎症反应，最终引起肺泡膜损伤、通透性增加和微血栓形成，并可造成肺泡上皮损伤，表面活性物质(PS)减少和消失，加重肺水肿和肺不张，从而引起肺的氧合功能障碍，导致顽固性低氧血症。
许多介质和细胞因子都不同程度地参与了ALI/ARDS的发病过程，包括白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血小板活化因子(PAF)、补体、超氧化物、黏附分子等。中性粒细胞在肺内迁移、聚集、激活，通过损伤肺毛细血管内皮细胞(PCEC)，以及通过释放、激活补体、凝血和纤溶系统等，诱发其他炎性介质的释放，并通过“呼吸爆发”即瀑布效应(sequestration)释放氧自由基[OR，是重要的炎症介质之一，它可使释放蛋白水解酶(PMN)向炎症区游走、聚集，激活并释放溶酶体酶，损伤血管内皮，引起血管通透性增加，可导致严重的肺组织损伤]、花生四烯酸代谢产物(AAM)、蛋白酶、炎性介质(如LTC4和LTD4均具有收缩支气管平滑肌和毛细血管的作用，增加血管通透性，可直接引起肺水肿)，出现恶性循环，这可能是ARDS难以治愈的重要原因之一。肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、肺毛细血管内皮细胞的参与是ALI与ARDS发病的重要细胞学机制。此外，基质金属蛋白酶的表达和活性明显增加，加速了肺损伤与损伤后肺重建。
许多引起ALI发生的因素可延迟中性粒细胞的凋亡，使中性粒细胞的作用持久发挥，引起过度的失控和炎症反应。因此促进中性粒细胞的凋亡有可能是治疗ALI和ARDS的手段之一。
随着近年系统性炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)和代偿性抗炎症反应综合征(治白癫疯办法中科白癜风名医会诊