大多数并无原发的凝血机制缺陷，多是因手术创伤或外伤打击以及大量液体复苏造成病人生理状态紊乱的结果。20世纪90年代初国外就有学者认识到，创伤病人有低体温和酸中毒时，即使在全血、血浆和血小板全部补足的情况下仍无法控制出血。作为致死三联征中的两个重要角色，低体温和酸中毒在外科重症病人凝血机制障碍发展过程中的作用不容忽视。
低体温定义为中心体温＜35℃，是创伤后凝血机制障碍的确切病因。严重创伤出血病人如并发低体温，病死率高达%。常规手术时即使有轻度的术中低体温（低于正常体温＜1℃），也可显著增加术中失血量（约16%）和输血量（约22%）。低体温与严重创伤时病人暴露于寒冷环境或湿的衣物等有关。长时间手术会导致热量经腹腔或胸腔进一步丢失。快速大容量液体复苏所致体温下降，也是临床常见的情况之一。术中或创伤持续出血时，因医务人员认识不足、时间紧急或条件有限，进入病人体内的常是室温（25℃）液体或冷藏（4℃）的血制品。据估计，正常体温的病人，每输入1L室温晶体溶液，丢失热量可达50.3kJ，超过机体在1h内产生的热量。而麻醉条件下，机体体温调节受抑制，加上失血性休克时氧供减少及内环境紊乱、代谢减低等原因，机体产热减少，进一步加重体温下降。
低温作为一种全身性因素，可影响凝血过程的各个方面。活化的凝血因子是一种蛋白酶，很容易受到低温的影响。体温在35℃时，凝血因子Ⅺ和Ⅻ的活性为正常值的65%，而在32℃时则分别降至17%和32%。低温还可通过影响vonWillebrand因子与血小板表面糖蛋白Ib/Ⅸ复合体的结合而抑制血小板的活化和聚集。除此之外，低温可刺激纤溶过程，导致弥漫性出血。低温继发的肝脏代谢降低也必然会引起肝脏来源的凝血因子合成减少。
临床上低温对凝血机制的影响很容易被忽视。这是因为标准的临床凝血指标检测，如PT试验等，都是在37℃时进行的，这些结果并不能反映低温病人的真实凝血状态。如果在不同温度条件下进行凝血机制检测，低温对凝血机制的削弱作用就显而易见了。
酸中毒常定义为血pH＜7.35。组织灌注不足是创伤失血性休克时代谢性酸中毒的最主要原因。术中或野战时针对失血性休克的常用处理措施是大量晶体溶液的输入，常用的是生理盐水，也有乳酸林格液。生理盐水液体复苏时超生理剂量的氯离子可导致代谢性酸中毒。而即使机体科里循环（Coricycle）正常，乳酸林格液中的乳酸也可对原本脆弱的生理缓冲系统造成冲击，加重酸负荷。大量输入库存红细胞悬液（RBCCs）也可以加重酸中毒。即便是在发达国家，也有＞30%的RBCCs贮存＞3周。新鲜RBCCs的碱剩余（BE）值是-20mmol/L，而贮存6周后可高达-50mmol/L。
酸中毒对凝血过程的各个方面几乎都有影响。多种凝血因子的活性都依赖于它们与活化血小板表面暴露出的带负电荷的磷脂表面的相互作用，而这一过程受到氢离子浓度的影响。在酸性环境下，凝血因子的Ca2+结合位点与Ca2+的亲和力也将下降。如果pH值从7.4降到7.0，因子Ⅶa的活性将下降90%，Ⅶa/TF复合物的活性下降55%，而因子Xa/Va激活凝血酶原的速率将下降70%，故严重酸中毒时，即使应用重组人凝血因子Ⅶa（诺其），也可能收效甚微。pH＜7.4时，血小板将改变其内部结构和形状，失去伪足，变成球状。
急性创伤时，酸中毒和低体温常合并存在，协同导致严重凝血机制障碍和灾难性后果。Dirkmann等报告在低体温的基础上并发酸中毒时，对凝血机制的削弱远大于两者单独作用的数学相加之和。动物模型也表明严重酸中毒合并低体温时会大大增加出血时间和减少血栓素的生成。凝血机制障碍本身对酸中毒和低体温也是一个促进的过程，其继发的无法控制的出血和大量液体复苏必然会加重酸中毒和低体温的严重程度。
当机体在冷刺激作用下缺乏足够的体温调节机制来维持正常体温时，避免低温以预防凝血机制障碍就成为重要的实践策略。对于有低体温可能和出血风险的病人，应将术中和围术期体温监测作为临床常规。美国麻醉协会（ASA）制定的临床麻醉监测实施标准中，也强调了术中体温监测和低体温处理的必要性。清创和抢救室、手术室和ICU均应该保持合适的室温。创伤病人完成检查后应保持干燥，并用毛毯或者40℃的保温毯覆盖。静脉液体、血制品和冲洗水需要通过加温装置输入。呼吸机管道也需要加温到40℃左右。
对于已经发生低体温并凝血机制障碍的病人，应积极采用复温措施。迅速结束手术并临时关闭腹腔是积极复温的第一步骤。复温的目标应在病人进入ICU的4h内，将体温恢复到37℃。如果病人体温仍维持在35℃以下，可考虑将生理盐水加热至40～42℃进行胃、直肠、腹腔或胸腔灌洗。连续动静脉复温技术可使低温（＜35℃）病人在40min内迅速复温。复温过程中应置温度探头进入病人体内进行连续性体温监测，目标体温设定在37℃。
纠正酸中毒主要依赖于组织器官灌注的恢复。故复苏时应选择中心静脉导管，最好是经颈内或锁骨下中心静脉置管。液体复苏的程度需要根据终末器官水平的灌注水平来判断，包括足够的尿量、重要生命体征的恢复以及乳酸酸中毒的清除等。血乳酸水平的动态变化是反映复苏进展的重要指标。应该每4h监测一次乳酸水平，直至连续2次监测值在2mmol/L以下。进行液体复苏时，应谨慎选择液体的种类以避免酸中毒和继发凝血机制障碍的发生。对已经发生的酸中毒，可以用NaHCO3和三羟甲基氨基甲烷等纠正。但实际上更强调预防酸中毒。研究表明，酸中毒发生后再进行pH值的纠正，也无法完全逆转已经造成的凝血机制损害。
当低体温、酸中毒和凝血机制障碍合并出现，则是实施损伤控制性手术（damagecontrolsurgery，DCS）的适应证。此时如果再应用输液、输血等措施，根本无法控制出血，只会导致病人生理状况的持续螺旋式恶化。如不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，病人围手术期内病死率可达90％以上。为迅速控制出血和打断致死三联征，腹腔填塞是最为节省时间且止血效果确切的方法。应主动实施腹腔填塞，而不应等到其他方法都无效后再考虑。暂时性关闭腹腔和控制出血后，应立即将病人转移至ICU并积极进行复苏。待24~48h病人血流动力学稳定、体温恢复、无凝血机制障碍时再考虑确定性手术。
为避免致死三联征的出现，围术期或创伤后失血性休克的液体复苏观念也需要改变。传统的液体复苏目标是维持血压和保证尿量，并纠正由组织缺氧导致的代谢紊乱，故常以大量晶体和人工胶体作为复苏液体，并未将凝血机制障碍的防治与液体治疗相结合。对于具有高度凝血机制障碍风险的严重创伤性出血病人，应遵循损伤控制性复苏（damagecontrolresuscitation，DCR）的原则，迅速识别这类病人，并通过液体复苏纠正凝血异常、低体温和酸中毒。
DCR实则是DCS在复苏期的拓展，主要包括两个部分：容许性低血压复苏和止血复苏（haemostaticresuscita-tion）。后者是强调在复苏早期合理应用全血或血制品，以达到恢复正常组织灌注和凝血机制的双重目的，尽可能减少晶体的应用，防止稀释性凝血机制障碍的发生。因此，DCR强调以血浆作为创伤失血性休克最主要的复苏液体，甚至有时可以采用新鲜全血（FWB）。有学者认为大出血创伤病人应该在补充第1个单位的压积红细胞（PRBC）时，就开始给新鲜冰冻血浆（FFP），并推荐FFP：PRBC应为2：3。美国及英国军方的实践则更为积极，认为FFP：PRBC的比例应为1：1。对于需要大量输血的病人，可启动大量输血程序，将FFP、PRBC、血小板各6U和冷沉淀10U的比例配给。必要时，还可使用rFⅦa。但需注意，酸中毒（pH＜7.1）和低体温可以降低rFⅦa的活性，削弱其临床效果，故在补充前应先纠正上述异常。有学者发现伤后早期(数小时内)应用止血复苏能够明显提高创伤致凝血障碍病人的存活率，并缩短ICU住院日。据统计，DCR已使美军战场上重伤员的病死率从原来的65%骤降至17%。
总之，严重创伤后凝血机制障碍的治疗策略应不仅满足于“如何解决”，更重要的是“如何避免”。基于Kushuk提出的“血性恶性循环（bloodyviciouscycle）”概念，低温、代谢性酸中毒和凝血机制障碍三联征是导致外科危重病人生理状态呈螺旋式恶化的重要因素。而低体温和代谢性酸中毒作为凝血机制障碍的重要诱因，其重要性不言而喻。正确认识严重创伤及外科大手术病人的病理生理改变，也是实施损伤控制性外科和损伤控制性复苏的理论基础。
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