医院第六医学中心刘树元译
急性代谢性酸血症定义为血浆碳酸氢盐浓度的原发降低引起的血液pH降低，并伴有PaCO2的适度继发性降低，持续时间长达数天，可能会损害血液动力学并增加死亡率，尤其是严重时（动脉血pH7.20）。除了根据需要进行循环和通气支持外，解决潜在的病因是最有效的治疗方法。然而，一些专家建议使用碱剂（主要以静脉输注碳酸氢钠的形式）来改善血液pH值以及细胞内和间质的pH值，并由许多（但不是全部）肾脏病医生或重症监护医生付诸实践。这一建议基于以下证据：严重的酸血症直接损害心肌收缩力，减弱心脏和血管对儿茶酚胺的反应能力，减少肝脏对乳酸的摄取，并增加死亡率。然而，迄今为止，有关使用碳酸氢钠治疗急性代谢性酸血症的研究表明，临床结局几乎没有改善。但是，这些研究纳入的患者数量较少，只有2项随机对照研究，有可能使碳酸氢盐的任何益处都无法被发现。因此，Jaber等人最近在《柳叶刀》上发表的研究令人欢迎。
No.1
这项重要研究显示了什么？
这是一项多中心、非盲、评估者盲法的随机对照试验。他们将入住ICU48小时内的名成年患者（动脉血pH值≤7.20，PCO2≤45mmHg，血浆碳酸氢盐水平≤20mmol/L，和序贯器官衰竭（SOFA）评分≥4或动脉血乳酸浓度≥2mmol/L）分别给予4.2％碳酸氢钠治疗以增加并维持动脉血pH≥7.30（碳酸氢盐组）或不给碳酸氢盐（对照组）。主要结局是28天死亡和7天内至少出现1个器官衰竭的复合结果。
研究人员发现碳酸氢盐和对照组之间的主要结局无差异（66％vs71％；P=0.24）。相反，在名基于急性肾损伤网络（AKIN）评分为2或3分预先分层的患者中，主要结局在碳酸氢盐组发生较少（70％vs82％，P0.）。在总体人群中，28天生存率在碳酸氢盐组和对照组在没有差异（55％vs46％；P=0.09）；但在根据急性肾损伤（AKI）预先分层的患者中，碳酸氢盐组存活率更高（63％vs46％；P=0.）。此外，在ICU住院期间对肾脏替代治疗需求方面，无论是总体人群（35％vs52％；P0.）还是根据AKI预先分层的患者（51％vs73％；P0.）中，碳酸氢盐组均显著低于对照组。
该研究的主要优势包括：（1）随机纳入大量患者接受碳酸氢盐治疗或不进行碳酸氢盐治疗（样本量比以前发表的最大随机对照试验多4倍），以及（2）单独分析碳酸氢盐治疗对晚期AKI患者的临床结局的影响。
该研究也有局限性。纳入研究的酸血症原因均为Sepsis或休克，而糖尿病酮症酸中毒、腹泻、尿碳酸氢盐丢失的患者被排除在外。因此，该结果可能最适用于乳酸酸中毒的患者。除了研究中提到的病症，这一结果不能外推到其它原因的严重的代谢性酸血症，如中毒或含氯溶液输注相关的非阴离子间隙性酸中毒。
此外，随机分组后对照组中有24％的患者违反规程接受了碳酸氢盐治疗，对照组中也有52％的患者因透析治疗而接受了碳酸氢盐。这两种情况使得证明碳酸氢钠的治疗效果更加困难。除了碳酸氢钠之外，在26个参与研究的ICU中，输液的类型没有标准化，但是仅接受生理盐水或乳酸林格氏溶液的患者以及输液总量在两个研究组之间没有差异。
尽管这些患者报道了代谢性酸血症，但是除了血浆中碳酸氢根的变化，绝大多数具有较高的PaCO2，这反映了代谢和呼吸性混合的酸血症。最后，将动脉血pH的治疗目标设置为≥7.30也增加了血液pH值被过度矫正的风险：碳酸氢盐治疗组中有16％的患者至少有1次血液pH7.45。过于积极地使用碳酸氢钠可能会导致各种紊乱，如心脏收缩力降低和心律失常发生率增加，例如pH值突然升高、乳酸生成增加、高渗和低血钙。在大约25％接受碳酸氢盐治疗的患者观察到低钙血症。
No.2
该研究与以前的研究相比如何？
如前所述，先前用碳酸氢盐治疗酸血症的研究纳入的患者数量较少，只有2项随机对照研究。在一项中国发表的实证研究中，应用碳酸氢钠以增加动脉血pH≥7.25的患者死亡率比那些使用碱剂以使动脉血pH≥7.15的患者更低（34％比60％；P0.05）。
据推测，严重酸血症期间血液动力学的损害是增加死亡率的主要原因。但是，除了观察使用升压药的天数（目的是维持和稳定血压，碳酸氢盐治疗组升压药使用明显更少），Jaber等人的研究未对此问题进行探讨。已有其他研究对比了使用碱剂对酸血症患者心功能的影响。对于乳酸酸中毒的患者，使用碳酸氢盐与等量的生理盐水相比，无论是30分钟还是60分钟的输注都未能改善心输出量。在另一项研究中，尽管最终的心输出量在各组中相似，但与高渗氯化钠（3.5％）或等渗氯化钠溶液（0.9％）相比，给予5％碳酸氢钠溶液可更快地改善心输出量。
以前尚缺乏关于碳酸氢盐对晚期AKI患者预后影响的认真研究，因此Jaber等的研究很重要。有趣的是，晚期AKI患者仅在入组后的最初24小时内接受了静脉内碳酸氢钠溶液治疗，并且显示更低的死亡率。研究者推测，这是因为这些患者的血压更稳定（未使用血管升压药天数更多），肾功能恢复更好（肾脏替代治疗需求更少）。有必要对晚期AKI患者静脉给予碳酸氢钠获益的潜在机制进一步研究，主要是因为许多重度酸血症的患者在其就诊初期就已属晚期AKI（Jaber等人研究中的/[47％]）。在晚期AKI患者以及整体人群中，使用碳酸氢盐均显著减少肾脏替代治疗的需求，这本身就是一项重要的益处，既降低了治疗成本，又降低了任何相关的发病率。
No.3
对肾脏科医师有何提示？
尽管还不是很确定，但该研究支持静脉内使用碳酸氢钠溶液治疗严重的代谢性酸血症（主要由乳酸酸中毒引起），尤其是对于晚期AKI患者。但是，仍需进行其他对照研究以明确补充碱剂对于严重代谢性酸血症临床结局的影响。我们建议未来的研究使用7.20-7.25作为动脉血pH目标。因为这样的试验更易于使血液pH值高于目标值，比如在Jaber等人的研究中设定的目标pH≥7.30，有的患者出现了碱血症和相伴随的后果。碳酸氢盐以高渗4.2％溶液的形式给药，大概是为了限制所给的液体量。一些研究表明，高渗本身可以抑制心脏功能，因此等渗溶液可能是首选。这个问题值得探讨。
在先前的研究中未能发现输注碳酸氢钠可带来益处，在很大程度上可能归因于缓冲过程中产生的二氧化碳潴留在体内，以及离子钙的下降。快速大量输注碳酸氢盐时，最容易发生前者并发症，尤其是在肺泡通气功能障碍或通气充分但有严重循环衰竭的患者中。这些病理生理学机制会促进二氧化碳在组织中积累，并可能加剧细胞内酸度。在治疗过程中监测动脉和中心静脉血气可以明确这种不利影响。Jaber等人的研究没有涉及这种并发症，但我们建议将来的研究探索这一问题。在乳酸酸中毒的大鼠模型中，已经显示出碳酸氢盐治疗可出现二氧化碳潴留和低钙血症（在Jaber等人研究中的碳酸氢盐治疗组中有1/4患者观察到低钙血症），可能对血流动力学产生不利影响，而避免这些并发症可改善心脏功能和儿茶酚胺的升压反应。因此，未来的研究应评价这种方法是否可以改善人类对碳酸氢盐的反应。
其他缓冲液，例如THAM（氨丁三醇）或Carbicarb（无水碳酸氢钠和无水碳酸钠混合物）在重度酸血症的实验模型中已显示出产生最少的二氧化碳，甚至不产生，可以改善全身酸碱参数和心肌收缩力，可能证明对重度酸血症的治疗是有帮助的。然而目前这两种药物均未生产，似乎需要进一步评价它们在治疗急性酸血症中的潜力。具有有益特性的其他碱剂的开发也可能被证明可用于治疗酸血症。
最后，急性酸血症期间细胞内pH的降低可损害细胞功能，不仅可能损害关键细胞酶和其他蛋白质的功能，而且可能会加速蛋白质或可能有害的途径的活性。动物研究已表明，乳酸酸中毒期间心肌钠/氢交换蛋白-1（NHE1）的激活会导致细胞功能障碍和死亡。抑制这种转运蛋白可改善心脏功能并降低死亡率。因此，使用碱剂以抑制心肌NHE1可以提供有效的治疗策略，并且值得在人体中探索。
文献来源
KrautJA,MadiasNE.Intravenoussodiumbicarbonateintreatingpatientswithseveremetabolicacidemia.AmJKidneyDis.;73(4):-.doi:10./j.ajkd..08..
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