在深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭治疗研讨会?深圳站活动中，来自西安医院心血管内科的卢群医师为我们带来了题为“急性心肌梗死合并心源性休克的综合救治一例”的精彩报告。
主诉
◆发作性胸闷2月，加重1小时
现病史
◆2月前，活动时感胸闷，位于心前区，呈压榨样，范围约手掌大小，无胸痛、发汗、恶心、呕吐，无头痛、头晕、黑矇、晕厥，无肢体放射痛，无气短、心悸、发热、寒战、咳嗽、咳痰、咯血，持续约20-30分钟休息后好转，未治疗。后上述症状多次发作，多发作于活动和饮酒时，休息后好转，未治疗。
◆1小时（-11-:00）前于吃饭时（饮酒2两）上述症状较前明显加重，程度剧烈，难以忍受，伴大汗淋漓、恶心、头晕、濒死感，无呕吐、晕厥，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰、咯血，持续不缓解，急送我院急诊科，行心电图检查示：Ⅰ、AVL导联ST段抬高0.1-0.2mv，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段压低0.3mv、T波倒置，胸前导联R波递增不良，急请我科住院总医师会诊，以“急性心肌梗死”收入院。自此次疾病加重以来，食欲、睡眠一般，大小便无改变，体重无改变。
既往史、个人史、家族史
发现“甲状腺功能减低”2周，服用优甲乐ug/日；
否认“高血压”、“糖尿病”；
否认肝炎、结核病史；
10年前，外院行胃大部切除术，术中曾输血（具体不能提供）；
否认外伤史；
否认食物、药物过敏史；
吸烟30年，20-40支/日；
饮酒20年，每日饮酒量不固定；
否认家族性遗传病史。
入院查体
◆T:35.6℃，P:62次/分，R:19次/分，Bp:73/62mmHg
体重：80kg
◆发育正常，急性病容，烦躁不安，肢体湿冷，下肢皮肤可见花斑。
◆双肺呼吸音粗，两肺底未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。
◆心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5处，心浊音界不大。心率62次/分，心音低钝，律齐，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。无脉搏短绌。
◆腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。肠鸣音3～4次/分。
◆双下肢无明显水肿。
心电图
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前间壁、侧壁心肌梗死
心源性休克
心功能Ⅳ级（killip分级）
客观评定D
甲状腺功能减低
19:15入CCU：
立即术前准备，联系导管室！
◆阿司匹林mg、替格瑞洛mg和立普妥20mg口服，
◆静推昂丹司琼8mg、兰索拉唑30mg
19:30上台
19:37造影：严重的左主干病变！
A.继续右冠造影？
B.PCI治疗？
C.立即IABP植入？
D.ECMO治疗？
19:46IABP成功植入
19:53开始PCI
20:06球扩后植入1枚支架
20:16最后结果
病情变化
1、低血压：腔内压67/62mmHg（IABP保护下，多巴胺8ug/kg.min，间断静脉注射，2小时使用总量mg；去甲肾上腺素16ug/min，2小时使用总量8mg，肾上腺素2mg）;
2、低氧血症：SPO%（无创呼吸机辅助呼吸，氧浓度%）；
3、心律失常：室性心动过速；
4、酸中毒：乳酸6.4mmol/L，PH7.；
5、无尿。
心电图
血气分析
胸片（.11.27）
1.两肺大片状渗出影，考虑两肺肺水肿可能；
2.心影大。
目前诊断
◆冠状动脉粥样硬化性心脏病
◆急性广泛前壁心肌梗死
◆心源性休克
◆心律失常
◆ 室性早搏
◆非持续性室性心动过速
◆心功能Ⅳ级（killip分级）
◆客观评定D
目前有ECMO（体外膜肺氧和）指征！
22:15清醒状态下VA-ECMO术
◆22:21血压回升至/56mmHg，氧饱和度%，可见清亮尿液。
◆23:30左下肢感觉障碍，皮温降低、花斑、足背动脉搏动未触及；
23:55ECMO下肢分流术
保证下肢供血
病情变化及治疗策略
（-11-28）
◆倍他乐克47.5mg/日；
◆贝那普利10mg/日；
◆呋塞米20mg/日；
◆螺内酯20mg/日；
◆立普妥20mg/晚；
◆拜阿司匹林mg/日；
◆波立维75mg/日；
◆逐渐停用多巴胺和去甲肾上腺素；肝素持续泵入；红细胞2U；血浆ml；白蛋白20g；预防感染；
◆血压回升-/70mmHg；
◆出入量平衡
（-11-30）
◆倍他乐克95mg/日；
◆贝那普利20mg/日；
◆呋塞米20mg/日；
◆螺内酯20mg/日；
◆立普妥20mg/晚；
◆拜阿司匹林mg/日；
◆波立维75mg/日；
◆肝素持续泵入；红细胞2U；血浆ml；白蛋白20g；预防感染；
◆血压回升-/70-90mmHg；
◆出入量平衡（入量：ml，出量：ml）。
心电图
胸片（-11-29）
◆双肺渗出，考虑肺水肿，心影大，较-11-27片相比，心影较前稍增大；
◆心影处可见一线样高密度影，请结合临床。
心动超声
左室壁节段性运动异常（室间隔心尖段、心尖部、前壁心尖段）；
左室整体收缩功能正常（较前明显改善），EF62%
其他辅助检查的变化趋势
（-12-1）
◆ECMO保护下行CAG+PCI干预RCA；
◆拔出ECMO，继续IABP保护，2天后撤出IABP；
出院医嘱
（12-04）
◆拜阿司匹林 mg/日；
◆替格瑞洛 mg/日；
◆倍他乐克 95mg/日，逐步增加为mg/日；
◆贝那普利 20mg/日；
◆呋塞米 20mg/日；
螺内酯 20mg/日；
◆立普妥 20mg/晚；
出院6个月随访（-6-2）
LV53/32mm；
LVEF67%;
NT-ProBNPpg/ml
讨论一
通过心电图早期识别急性左主干闭塞至关重要
广泛性ST段压低
◆aVR导联ST段抬高
◆前壁（前侧壁）心肌缺血
6+2现象
◆aVR和V1导联ST段抬高，且STaVRSTV1；
同时合并≥6个导联ST段压低
讨论二
血运重建至关重要！！！
讨论三
器械支持治疗保驾护航
ECMO用于循环支持的适应症
◆急性的、严重的、对常规治疗无反应，预计2-4周内能恢复或改善的急性心肺功能衰竭。
◆心源性休克、爆发性心肌炎
◆重症肺炎、大面积肺栓塞
ECMO不能治疗疾病，只是争取治疗时间
讨论四
尽早启用抗心脏重构药物，密切随访
急性心肌梗死后的慢性心力衰竭与机体“交感神经-肾上腺髓质激素”/“肾素-血管紧张素-醛固酮”系统的激活密切相关，构成“黄金三角”的三类药物则分别通过拮抗以上两种系统的激活和作用，延缓甚至逆转心衰
专家简介
卢群
助理研究员，主治医师
主持了西安交通大学培植项目，TGF-β1/Smad信号通路在醛固酮致心肌纤维化中的作用机制研究；
主持了陕西省科技惠民计划项目，镇巴县慢性心力衰竭患者的规范化管理体系建设与应用。参与了国家科技惠民计、咸阳市地方病、出生缺陷等防控体系建设及陕西省科技统筹创新工程计划项目；
主持了国家自然科学基金面上项目，血管周围脂肪组织炎症致动脉粥样硬化发生与发展的分子机制研究；
参与了国家项目，CB、心血管疾病分子分型与个体化诊疗。
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