?慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，至年将位居世界疾病经济负担的第5位，全球死亡原因的第3位。我国40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%。慢阻肺患者每年约发生0.5-3.5次的急性加重，慢阻肺急性加重（AECOPD）是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分，对患者的生活质量、疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响。一、AECOPD概述
AECOPD是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性），超出日常的变异，并且需要改变药物治疗。
二、AECOPD的诱因
AECOPD最常见诱因是呼吸道感染，其他诱因包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。
三、诊断、鉴别诊断和严重性评估
1.临床表现：AECOPD的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变以及发热等。患者出现运动耐力下降、发热和/或X线胸片影像学异常可能为慢阻肺症状加重的临床表现。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。
2.诊断：目前AECOPD的诊断完全依赖于临床表现。即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超过日常变异范围。
AECOPD是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病。
3.鉴别诊断：10%-30%显著急性加重的慢阻肺患者治疗效果差。对于这些病例应重新评估是否存在容易与AECOPD混淆的其他疾病。药物治疗依从性差也可引起症状加重，与真正的急性加重难以区分。血脑钠肽水平升高结合其他临床资料，可以将由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难与AECOPD区分开来。
4.AECOPD的严重性评估：AECOPD发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判断AECOPD的严重程度（表1）。5.实验室检查：
（1）常规实验室检查：血红细胞计数及红细胞压积有助于了解红细胞增多症或有无出血。血白细胞计数通常对了解肺部感染情况有一定帮助。部分患者肺部感染加重时白细胞计数可增高和/或出现中性粒细胞核左移。（2）X线胸片：急性加重期的患者就诊时，首先应行X线胸片检查以鉴别是否合并胸腔积液、气胸与肺炎。X线胸片也有助于AECOPD与其他具有类似症状的疾病鉴别，如肺水肿和胸腔积液等。
（3）动脉血气分析：在海平面呼吸室内空气条件下，PaOmmhg，PaCOmmHg，提示呼吸衰竭。如PaOmmHg，PaCOmmHg，pH7.30，提示病情危重，需严密监控病情发展或入住重症监护病房（ICU）治疗。
（4）肺功能测定：FEV11L提示肺功能损害极为严重，急性加重期患者，常难以满意地进行肺功能检查。因为患者无法配合且检查结果不够准确，故急性加重期间不推荐行肺功能检查。（5）心电图和超声心动图：对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。（6）血液生化检查：有助于确定引起AECOPD的其他因素，如电解质紊乱（低钠、低钾和低氯血症等）、糖尿病危象或营养不良（低白蛋白）等，亦可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。（7）痰培养及药物敏感试验等：痰液物理性状为脓性或黏液性脓性时，则应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液行涂片及细菌培养。咽部共生的菌群可能干扰微生物学检测结果。在肺功能为GOLDⅢ级和GOLDⅣ级的慢阻肺患者中，铜绿假单胞菌为重要致病细菌。已经较长时间使用抗菌药物和反复全身应用糖皮质激素治疗的患者，注意真菌感染可能性，特别是近期内反复加重的AECOPD患者。四、AECOPD的住院治疗指证和分级治疗
AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的临床表现，预防再次急性加重的发生。根据AECOPD严重程度的不同和/或伴随疾病严重程度的不同，患者可以门诊治疗或住院治疗。
（一）普通病房住院治疗指证
（1）症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；（2）重度慢阻肺；（3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿）；（4）有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）；（5）初始药物治疗急性加重失败；（6）高龄患者；（7）诊断不明确；（8）院外治疗无效或医疗条件差。（二）入住ICU的指证（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应差；（2）意识状态改变（如意识模糊、昏睡、昏迷等）；（3）经氧疗和无创机械通气（noninvasivemechanicalventilation，NIV）后，低氧血症（PaOmmHg）仍持续或呈进行性恶化，和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25）；（4）需要有创机械通气；（5）血流动力学不稳定，需要使用升压药。（三）AECOPD分级治疗
AECOPD严重程度的分级目前尚无统一标准，为便于临床操作，年美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）将AECOPD的严重程度分为3级：Ⅰ级，门诊治疗；Ⅱ级，普通病房治疗；Ⅲ级，ICU治疗（急性呼吸衰竭）。
2.Ⅱ级：普通病房治疗。表3列举了重症AECOPD（但无生命危险）患者普通病房住院后的治疗方案。
五、AECOPD患者的治疗
（一）控制性氧疗
氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗。无严重合并症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaOmmHg或SaO%）。
（二）药物治疗1.支气管扩张剂：
单一吸入短效β2受体激动剂，或短效β2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，通常在AECOPD时为优先选择的支气管扩张剂。
应用雾化吸入疗法吸入短效支气管扩张剂可能更适合于AECOPD患者。而长效支气管扩张剂合并/不合并吸入糖皮质激素在急性加重时的治疗效果不确定。
茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者，不良反应较常见。
（1）短效支气管扩张剂雾化溶液：
首选短效支气管扩张剂为β2受体激动剂，通常短效β2受体激动剂较适用于AECOPD的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（如异丙托溴铵等）。
患者接受机械通气治疗时，所需药量为正常的2-4倍。（2）静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）：
二线用药，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳以及某些较为严重的AECOPD患者。
茶碱过量时会产生严重的心血管、神经毒性，并显著增加病死率，因此需注意避免茶碱中毒。
目前临床上提倡应用低剂量茶碱治疗。临床上开始应用茶碱24h后，就需要监测茶碱的血浓度；并根据茶碱血浓度调整剂量。
2.糖皮质激素：
AECOPD住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上，可加用糖皮质激素口服或静脉治疗以加快患者的恢复。
目前AECOPD糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确，现推荐使用泼尼松30-40mg/d，疗程10-14d。与静脉给药相比，口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。临床上也可单独雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗。
3.抗菌药物：（1）推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指证：①在AECOPD时，出现以下3种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；②患者仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状；③严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。3种临床表现出现2种加重但无痰液变脓或者只有1种临床表现加重的AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。（2）抗菌药物的类型：
对于反复发生急性加重的患者、严重气流受限和/或需要机械通气的患者，应该作痰液培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌（例如：铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株）感染，并出现抗菌药物耐药。
（3）抗菌药物的应用途径和时间：
最好予以口服治疗，呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为5-10d，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。
（4）初始抗菌治疗的建议：
AECOPD患者通常可分成2组。A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。
以下4点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下4项中的1项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：①近期住院史；②经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；③病情严重（FEV1%pred30%）；④应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松10mg/d）。
如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。
对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者，如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。
需要静脉用药时，可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。
（5）初始抗菌治疗的疗效：
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