上个月戴元荣主任提议开一次院际病例交流会，医院呼吸科--温附二医呼吸科人员，当时立刻答应，戴主任在气道性疾病的诊治是很有成就的，平时跟附二医呼吸科的交流比较少，机会难得，我们的呼吸科团队很年轻，拉出去练练。
医院的队伍：林主任（林1）、林医生（林2）、孙医生（孙）、毛医生（毛）
温附二医的队伍：戴主任（戴）、林医生（林3）、金医生（金）及轮转生、研究生
病例一、中医院提供（讲者：林世凯医生）：
患者，男，75岁，反复咳嗽、咳痰20年，再发伴气喘2周，既往有“心脏病”史10年，有“异烟肼”药物过敏史，坐轮椅过来，口唇紫绀，查血氧饱和度70%，自诉不活动还好。查体：两肺呼吸音低，两肺可闻及哮鸣音及湿罗音，查血气：PH7.35PCOmmHgPOmmHg，查Pro-BNPpg/ml，CRP43.1mg/l，CEA7.9ng/ml，CYFPA.0pg/ml，D-D3.77ug/ml，血常规：WBC8.24*10^9中性84%
患者入院后给予哌拉西林他唑巴坦4.5ivgttq8h+来立信针0.5ivgttqd抗感染及布地奈德+特布他林雾化，速尿20mgqd+安体舒通20mgqd利尿治疗，低流量吸氧及营养对症治疗。
经治疗后第3天患者出现腹泻，在上厕所期间出现胸闷、气促加重，
患者入院后给予哌拉西林他唑巴坦4.5ivgttq8h+来立信针0.5ivgttqd抗感染及布地奈德+特布他林雾化，速尿20mgqd+安体舒通20mgqd利尿治疗，低流量吸氧及营养对症治疗。
经治疗后第3天患者出现腹泻，在上厕所期间出现胸闷、气促加重，经积极抢救无效，自动出院。（下图为抢救时的化验结果）
提问（中医院-林2）：该患者病情急剧恶化的原因？是否合并肺栓塞？左肺“蜂窝样改变”考虑是什么病变
答1（附二医-金）：①患者支气管扩张多年，CT提示左下支气管扩张合并感染，CRP高，考虑感染未得到有效控制②D-二聚体入院时高，抢救时差不多高，肺栓塞是有可能，但不确定。③有“心脏病”多年，BNP高，考虑心源性因素导致病情恶化可能，但未提供心电图图片，无法提供深入分析。
答2（附二医-林3）：①患者入院时PCOmmHg高，经治疗后进一步升高到多，抢救时PH值降低，PCOmmHg，钾低，考虑患者出现呼吸衰竭合并电解质酸碱平衡失调，但未提供AB值，无法进一步分析②患者肌酐、ALT高考虑肝肾功能衰竭，可能引起病情恶化。
答3（中医院-孙）：①患者入院后PCO2值先升高，再降低，考虑呼吸衰竭不是引起病情恶化的主要因素，抢救时出现PH降低，是由于缺氧引起的，不能解释病情恶化问题的原因②患者肌酐、ALT只是轻度高，不考虑肝肾功能衰竭，不是引起病情恶化主因。③患者肺栓塞一直未诊断，未治疗，可能是病情恶化的主要因素。
答4（中医院-毛）：患者PH值降低考虑为持续缺氧，乳酸堆积引起，左下肺“蜂窝样改变”考虑为支扩伴感染，该患者病情恶化考虑为呼吸衰竭未得到改善及感染未得到控制，引起病情恶化。
答5（附二医-戴）：①该患者病史有“异烟肼”药物过敏史，考虑患者有肺结核病史，且因为“异烟肼”药物过敏未彻底治疗。②患者左下肺“蜂窝样改变”的病因很多，有结核、肿瘤可能，也有可能真菌感染，考虑为支扩伴感染的可能性大。考虑感染未得到有效控制，导致病情恶化③患者PH值低，出现酸中毒，需要考虑代酸还是呼酸，也有可能是混合性酸中毒，酸中毒一般会引起钾升高，但患者钾低，说明抢救前的钾更低，也是导致病情恶化的重要因素。④患者出现肝肾功能不全，有可能是患者出现多脏器功能不全。
答5（中医院-林1）：①患者有“反复咳嗽、咳痰20年”病史，结合CT，考虑慢阻肺，既往有“心脏病”史10年，BNP明显高，考虑为肺心病，PCO2高为II型呼吸衰竭，左下肺“支气管扩张伴感染”为局部病变，是引起病情加重重要因素，但不是主要问题，引起病情急剧恶化的原因考虑为慢阻肺合并呼吸衰竭、肺心病、感染，未得到有效控制。②患者的感染不重，CRP中度升高、PCT不高，但使用了哌拉西林他唑巴坦4.5ivgttq8h+来立信针联合抗感染，可能引起肠道菌群失调，导致腹泻，继之引起电解质酸碱平衡失调，加重病情。③患者长期坐或躺着，有引起“肺栓塞”高危因素，D-二聚体高，CT显示左肺动脉增宽明显，需考虑慢阻肺合并肺栓塞，治疗上应该给予低分子肝素治疗，至少应该给予预防量④左下肺“蜂窝样改变”考虑为支扩伴感染，为局部病变。
病例二、温附二医提供（讲者：金芬华医生）：
介绍了一个以呼吸费力入院的病例，一开始拟诊“肺炎”给予头孢曲松等治疗，症状也有改善，后查隐球菌乳胶实验确诊肺隐球菌病，给予大扶康治疗好转。
问1（中医院-林2）：该患者的临床表现与隐球菌诊断关系不大，考虑可能该患者存在合并症。
问2（附二医-林3）：隐球菌的影像特征是什么？。
答1（附二医-戴）：①隐球菌的影像特征有晕征等，但大部分病例表现多种多样②隐球菌一定要排除隐球菌性脑膜炎。③患者隐球菌感染系接触鸽子或道路翻修等各种原因，该患者是否存在合并症不明确。
答2（中医院-林1）：①该患者隐球菌诊断明确，滴度高1:，但一开始抗生素治疗也有效果，症状也有改善，左侧的影像学有明显改善，考虑该患者合并细菌感染②两次影像学比较，右侧片状渗出变为球形实变为主，符合隐球菌的改变，隐球菌的影像特征看患者的自身免疫力，免疫力高呈团块，症状少，免疫力低呈片状渗出，症状多。③该患者隐球菌感染的滴度高，需高度提房脑膜感染，大扶康治疗剂量要足，时间充分，定期复诊。
医院呼吸科赞赏