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来源丨医学界呼吸频道
中国人群面临多重慢阻肺危险因素，一方面吸烟人数众多，我国现有吸烟人数超过3亿，占全球吸烟总人口约1/3，估计每年约万人死于吸烟相关的疾病；另一方面，空气污染严重，据世界银行报道，世界上20个空气质量最差的城市中有16个位于中国，约五分之一的中国城市人口呼吸的是严重受污染的空气；而且，室内空气污染也不容忽视，-年32.5%的慢阻肺归因于室内空气污染。所以，国内慢阻肺患病率呈现上升趋势。
另外，常伴咳嗽咳痰的中国慢阻肺患者面临急性加重次数频繁且程度愈演愈烈的窘境。GOLD增补了关于维持慢阻肺综合评估以及稳定期治疗的推荐，并提出慢阻肺急性加重后应尽早开始维持药物的治疗，以减轻当次急性加重影响和防治下次急性加重的发生。
本次直播，周向东博士从中国慢阻肺患者特质讲起，通过大量循证医学研究对比，分析适合国情的慢阻肺临床综合管理策略及药物。
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1中国慢阻肺现状及疾病特征
目前，中国人群面临多重慢阻肺危险因素：吸烟人数众多，空气污染严重，甚至室内空气污染也日益严重。由此带来的影响，中国慢阻肺患病率高于大多数国家和地区。年4月《LanctRspirMd》发布“中国肺健康研究”：中国40岁及以上人群，慢阻肺总体患病率呈现上升趋势，从年的8.2％，上升为13.7%。
令人担忧的数据还不仅于此：
■根据中国慢性病报告：我国居民慢性病死亡占总死亡人数的86.6%，慢性呼吸系统疾病为主要死因之一，占12.8%，居第三位。■年中国慢阻肺死亡人数例，占全世界慢阻肺死亡人数的1/3。
■中国慢阻肺死亡人数占中国非传染性疾病死亡的11.5%。
■年中国伤残调整生命年（DALY）大于万，其中慢阻肺占全部DALY的5%，占非传染性疾病伤残调整生命年的7%。
而在临床症状方面，相对比欧洲国家慢阻肺患者最常见的症状为呼吸困难，中国慢阻肺患者主要症状为咳嗽、咳痰。一项在中国11个中心进行的多中心、观察性、横断面研究，了解中国慢阻肺患者对日常症状变化的感知情况。共入选例年龄≥40岁的门诊患者，其中例提供有效数据。平均年龄64.9岁，80.9%为男性，平均支气管舒张剂后FEV1为预计值46.5%。
而法国一项多中心研究证实，伴有咳嗽咳痰的慢阻肺患者，急性加重总次数，中度、重度急性加重次数显著更高，伴有咳嗽咳痰的慢阻肺患者，频繁急性加重，中度、重度急性加重患者比例显著更高。一项法国17医院的多中心、横断面分析中，共纳入例慢阻肺患者，年龄65±11岁，FEV1为50±20%预计值。比较其中慢性咳嗽咳痰者（n=）和无慢性咳嗽咳痰者（n=）的临床特征。
据统计，中国慢阻肺患者平均每年急性加重2次，全国慢阻肺患者治疗状况与自我认知的多中心调查显示中国慢阻肺患者过去1年平均急性加重次数2次（1-3次），我医院就诊的慢阻肺医保患者中，全年共有65%患者发生过急性加重、年急性加重数为人均1.79次。
2中国慢阻肺患者急性加重风险及评估
慢阻肺患者既往有急性加重史，其再次发生急性加重风险高。
急性加重风险随发病次数增加
ECLIPSE研究提示频繁急性加重者，再次频发急性加重风险高，1年、第2年出现频繁急性加重者，71%在第3年仍频繁急性加重（见下图）。
随着研究的深入，GOLD指南指明：急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标。
一项分析研究共纳入例慢阻肺患者，根据患者病情分为不同阶段，随访3年，主要考察急性加重的发生频率和严重程度。
结果显示既往1年内频繁出现急性加重的患者，第二年再次发生急性加重的比例高达80%。（见下图）
一项分析研究共纳入例慢阻肺患者，根据患者病情分为不同阶段，随访3年，主要考察急性加重的发生频率和严重程度。
对于慢阻肺的综合评估方面，慢阻肺ABCD评估工具的更新是GOLD报告更新要点之一，在急性加重史中注明了“中/重度急性加重史”（中度急性加重：使用SABA和抗生素，加用或不加用口服糖皮质激素，重度急性加重：需要住院或急诊治疗，可能并发急性呼吸衰竭）。
同时考虑ABCD分组及疾病严重程度，有利于个体化治疗的准确推荐：ABCD评估工具和肺功能分级分开之后，A~D组用来评估症状和急性加重病史的程度（即ABCD分组），数字1~4级用来评估气流受限程度（即肺功能分级）。
例如，对一个慢阻肺患者，我们给予诊断的时候，需要同时给出气流受限的级别和分组——GOLD级别4，分组D。这样可以使治疗方案的推荐更加准确。
在GOLD2-4级患者中，急性加重高风险患者的比例占据大多数，而急性加重病史会严重影响患者预后：频繁急性加重者，较非频繁急性加重者，肺功能恶化显著加速，慢阻肺急性加重住院患者，较未住院者，死亡风险显著升高，慢阻肺急性加重越频繁，再次急性加重和死亡风险越高，慢阻肺需住院急性加重患者，远期死亡率高。
3中国慢阻肺患者的个体化治疗
GOLD慢阻肺全球倡议对多个章节进行了更新：增补了年1月至年7月间发表的文献，其中有5篇来自中国学者的研究，维持了慢阻肺综合评估以及稳定期治疗推荐，主要对各章节的循证证据进行了更新。
GOLD维持的推荐方案：ABCD分组推荐方案进行初始治疗，随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和/或降级治疗。值得注意的是，对于C和D组患者的治疗推荐意见缺少直接证据支持的。当有其他可用数据支持的情况下，将对这些推荐意见进行重新评估。
而LABA/LAMA相关研究纳入患者绝大多数是非频繁急性加重，FLAME研究中频繁急性加重患者占比仅为19.3%。
GOLD也做出了增补：含ICS/LABA的治疗方案对于有急性加重史的患者仍然十分重要。
对于有急性加重史的患者，除了给予长效支扩剂适当治疗外，可考虑ICS联合LABA长期治疗（证据等级A）；对于C组患者，若存在持续急性加重，则添加一种长效支气管扩张剂（LABA/LAMA）或联合LABA和ICS治疗可能获益；对于D组患者，“若接受LABA/LAMA治疗仍发生急性加重，建议升级为三联治疗（ICS/LABA/LAMA）或转为LABA/ICS。
GOLD报告明确提出：在慢阻肺急性加重患者出院前，就应尽早开始维持药物治疗。在急性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措施。
针对中国慢阻肺患者的疾病特征，结合GOLD全球策略，周向东教授总结了关于中国慢阻肺患者的个体化方案：
根据Szafranski研究和Calvrly研究结果显示，布地奈德/福莫特罗有效减少急性加重率。
另一项UPLIFT研究事后分析显示：
■急性加重高风险患者，若未使用ICS，噻托溴铵较安慰剂并未减少急性加重风险（P=0.）；
■急性加重高风险患者，若未使用ICS，噻托溴铵较安慰剂并未显著减少急性加重次数（P=0.）；
■急性加重高风险患者，若未使用ICS，噻托溴铵较安慰剂并未显著减少急性加重次数（P=0.）；
■相比噻托溴铵初始治疗，布地奈德/福莫特罗与首次急性加重时间延缓天（中位值）相关；
■与噻托溴铵初始治疗相比，布地奈德/福莫特罗与更少的慢阻肺急性加重率及相关就诊率相关。
小结
■在临床实践中，针对不同患者的病情进行个体化治疗十分重要，需要将GOLD诊治策略与中国临床的实践结合起来。
■中国慢阻肺发病率高，多数有急性加重史，每年平均急性加重2次；
ICS/LABA有效减少急性加重风险。
■与噻托溴铵初始治疗相比，布地奈德/福莫特罗与更少的急性加重风险相关。
■与单用福莫特罗相比，布地奈德/福莫特罗显著降低慢阻肺急性加重发生率。
周向东教授
第三医院（医院）
博士、博士后、教授、主任医师、博士研究生导师
年6月至年6月在美国西弗吉尼亚大学医学院生化与分子药理学系做访问学者，从事肿瘤信号转导研究。
第三军医大学医院呼吸内科主任，中国医师协会呼吸分会常委，重庆市呼吸专业委员会副主任委员，中国肺癌防治联盟重庆市分联盟副主席，重庆市中西医结合学会呼吸专业委员会副主任委员，解放军呼吸专业委员会常委，中华医学会呼吸病分会肺癌学组委员，重庆市抗癌协会肺癌专业委员会委员，重庆市病理生理专业委员会委员，重庆市中西医结合学会危重医学专业委员会常委，重庆市生理学会危重医学专业委员会委员，重庆市结核病学专委会委员，中国肺癌杂志、解放军医学杂志、Chst杂志（中文版）、肿瘤学年鉴（中文版）肺癌专刊、局解与手术学杂志、中华肺部疾病杂志（电子版）、重庆医学杂志编委，中国抗癌协会临床肿瘤协作中心会员，国家自然基金评审专家。
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