糖尿病酮症酸中毒（DKA）一经诊断应立即治疗，并启动代谢和心、肾功能监护，观察神志变化。治疗重点是纠正病理生理变化、补充液体和电解质,控制血糖,纠正酸碱失衡,去除诱因，防止可能导致复发的因素。具体治疗方案应根据患者病情轻重决定,对于轻度DKA患者应鼓励进食、进水补充胰岛素,以利血糖的下降和酮体的消除,中、重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
1胰岛素治疗
绝大多数患者在补液的同时即应开始胰岛素治疗,先给予0.1U/kg体重的普通胰岛素静脉负荷量,随后采用普通胰岛素生理盐水溶液,以0.1U/(kg·h)的速度持续静脉滴注,成人通常用5~7U/h,一般不超过10U/h。如患者合并休克或血钾低于3.3mmo1/L,在使用胰岛素治疗之前需先补液或补钾,待休克纠正,血钾升至3.3mmo1/L以上后,尽快使用胰岛素。静脉滴注胰岛素后其血浓度足以抑制脂肪分解、蛋白分解、酮体生成和肝糖异生,可使血糖每小时下降4.2~5,6mmo1/L。每1~2小时密切监测血糖、血酮、血K和其他电解质水平,必要时监测肾功能和血气分析,及时调整治疗措施。如血糖每小时下降4.2mmo1/L.在排除其他可能导致治疗无效的原因(包括酸中毒恶化和补液不足)之后,需适当增加胰岛素用量,通常每1~2小时可增加胰岛素1U。一旦血糖降至13.9mmol/L以下，一旦血糖降至13.9mmo1/L以下,可改用5%葡萄糖或盐水，按葡萄糖与胰岛素比例(2~4):1加入胰岛素，如ml5%葡萄糖液中加入胰岛素6~12U，胰岛素滴注率下调至0.05U/(kg·h),持续静脉滴注。当血糖降至11.1mmol/L以下，碳酸氢根盐＞18mmol/L，PH＞7.3，酮体阴性后，可以开始皮下注射胰岛素治疗方案。皮下注射短效胰岛素后,静脉胰岛素仍需继续维持1~2小时以防止血糖回升。近年来已陆续有报道应用速效胰岛素类似物,如门冬胰岛素或赖脯人胰岛素每1~2小时皮下注射治疗无并发症的糖尿病酮症酸中毒,可得到与普通胰岛素静脉滴注治疗相似的效果,尚待积累更多经验。
2.补液大多数DKA患者存在液体和电解质的丢失,补液不仅能纠正失水,还有助于血糖下降和酮体的清除。先快速静脉输注生理盐水,旨在扩充细胞外容量,恢复肾灌注,最初每小时静脉滴注15~20ml/kg。随后根据脱水程度、血清离子浓度和尿量选择输液类型和速度,在血压已稳定正常但血钠和血渗透压仍较高的患者,可短暂改用0.45%~0.6%的氯化钠[速率4~14m1/(kg·h)],补液应先快后慢,如无心力衰竭,在开始1小时内输入~1ml，以后根据血液、心率、每小时尿量、周围循环状况决定输液量和速度,在第3~6小时输入~ml,第1个24小时输液总量一般为~0ml,严重失水者可达~ml,如治疗前已有低血压和休克,快速补液不能有效升高血压时,应输人胶体溶液,并采用其他抗休克措施。老年患者、充血性心力衰竭或肾功能不全患者需酌情调整补液速度和液体种类。儿童患者的补液速度为前4小时10~20ml/(kg·h),一般不超过50m1/(kg·h)。补液速度需控制,在48小时以上纠正脱水。脱水和渗透压纠正过快导致脑水肿的情况尽管少见,但是后果严重,而且在儿童中发生率相对较高。
3.纠正电解质素乱通过输注生理盐水,低钠、低氯血症一般可获纠正。DKA时总体钾丢失严重[估计损失量3~5mmo1/kg]。补液、胰岛素治疗和纠正酸中毒使钾离子向细胞内转移,血钾水平更低。为了防止低血钾,在开始治疗时,只要患者血钾5.5mmo1/L,且尿量足够,即可开始补钾,并注意血钾和心电监测。如治疗前已有高血钾,等血钾降至正常范围开始补钾。每升液体需加人20~40mmo1钾。为了防止血氯增加,可用磷酸钾或醋酸钾替代氯化钾治疗。通过治疗要使血钾3.5mmo1/L。如治疗前血钾低于3.3mmo1/L,在使用胰岛素之前需先补钾,血钾升至3.3mmo1/L(3.3meq/L)以上后,再开始使用胰岛素。
DKA时磷缺乏也十分常见,当血磷严重下降,低于0.48mmo1/L,且血钙正常才考虑补磷。小剂量静脉应用磷酸钾合并氯化钾较为安全和有效。一旦患者可以进食,则推荐口服补磷。
4.补碱DKA患者经上述治疗后,酸中毒随代谢紊正而恢复,通常不需要补碱。而当血pH低至6.9~7.1可引起一些不良心血管反应,包括低血压、心脏输出量低、外周血管阻力降低,肺动脉阻力增高、心动过缓和心律失常;也可导致肾和肠系膜缺血、脑血管扩张、脑脊液压力增高和昏迷,使缓冲碱剩余大大减少,也可引起胰岛素抵抗，则应予以补碱治疗,但过多过快补碱会产生不良反应，包括碱中毒,脑脊液pH反而降低、低钾血症、容量负荷过量，组织氧化作用改变和酮体生成过多。因此,除非pH低于7.0或出现明显的酸中毒临床表现,否则补碱治疗需慎重。如pH在6.9~7.0时,以50mmo1/L碳酸氢钠,稀释于m1的0.45%盐水中1小时内滴完;如pH6.9,以mmo1/L碳酸氢钠,稀释于ml的0.45%盐水中2小时内滴完。30分钟后复查血pH,若pH仍低于7.0,可再次补充碳酸氢钠,如pH升至7.2,即可停止补碱。
5.诱因和并发症治疗
(1)感染:既可是诱因,也可是并发症,常因DKA的严重症状而被忽略,须予以针对性的处理,以免影响整体疗效。
(2)肺水肿、呼吸窘追:常见于老年人,可能是补液速度过快、左心室功能不全或毛细血管瘘综合征。因此,动态监测氧饱和度、液体出入量甚至有创性血流动力学检査均十分必要。
（3）心力衰竭、心律失常:年老或合并冠心病尤其是急性心肌梗死、输液过多等可导致心力衰竭和肺水肿,应注意预防，一旦出现,及早治疗。血钾过低、过高均可引起严重心律失常,应在心电监护下,尽早发现,及时治疗。
（4）肾衰竭:DKA时失水、休克,或原来已有肾病变以及治疗延误等,均可引起急性肾衰竭。注意预防,一旦发生，及时处理。
(5)脑水肿:是DKA最严重的并发症,多见于儿童,约占儿童患者的1%,成人少见。就诊时二氧化碳分压较低和血尿素氮水平高,治疗时血钠上升缓慢,需要补充碳酸氢钠治疗的患者均有出现脑水肿的威胁。儿童患者脑水肿的发生与补液速度或血糖降低速度无明显相关性。儿童DKA患者在治疗过程中突发神志改变,需警惕脑水肿可能，一旦发现，应采用高渗性脱水治疗。
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