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[文献标识码] A
doi：10./j.issn.-..07.
糖尿病乳酸性酸中毒(diabeticlacticacidosis，DLA)是糖尿病的一种急性并发症，一旦发生易发展为多器官功能障碍综合征，病死率高，老年人尤高。其常规治疗主要为纠正诱因，控制血糖，补液扩容，补充碳酸氢钠纠正酸中毒，但是糖尿病病人大多年龄较大，存在心肾功能不全，补液治疗常常受到限制。近年来连续性静-静脉血液滤过(CVVH)抢救乳酸性酸中毒开始广泛应用于临床治疗，取得了较好的效果，但在老年人中研究的报道罕见。本文回顾性分析了年1月至年12月我院治疗的49例老年严重DLA病人，其中34例在常规治疗基础上进行了CVVH治疗，取得了满意的疗效，现将结果报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 回顾分析年1月至年12月我院住院抢救的49例老年严重DLA病人，均符合乳酸性酸中毒诊断标准，即血乳酸(Lac)≥5mmol/L，动脉血气pH＜7.35，血碳酸氢根(HCO－3)＜10mmol/L，阴离子间隙＞18mmol/L，血酮体不升高或轻度升高。
其中28例服用双胍类药物(苯乙双胍25例，二甲双胍3例)，服用不明成分中成药7例；36例合并急性肾功能衰竭；21例合并低血压休克；16例合并严重感染(肺部感染10例，泌尿道感染5例，急性胃肠炎1例)，6例合并心力衰竭，16例出现呼吸衰竭需要行呼吸机辅助通气。根据其是否应用CVVH进行分组，CVVH组34例，其中男19例，女15例，年龄63～81岁，平均(67±3)岁，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分为(26.3±3.2)分；常规治疗组15例，其中男9例，女6例，年龄62～81岁，平均(66±3)岁，APACHEⅡ评分为(26.1±3.3)分。2组的性别、年龄、病情严重程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 常规治疗组治疗措施包括消除导致血Lac升高的诱因(包括抗感染、停用双胍类药物、纠正休克等)，应用胰岛素控制血糖，在严密监测中心静脉压和心功能状态的情况下快速补液扩容，维持水电解质平衡，改善重要脏器功能，持续缓慢静脉滴注5%碳酸氢钠纠正酸中毒，至pH＞7.2时停止，有休克表现者应用血管活性药物如多巴胺、去甲肾上腺素等，并予吸氧，监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，伴有呼吸衰竭时，行无创呼吸机辅助通气或气管插管有创机械通气，维持呼吸功能稳定。CVVH组在常规治疗的基础上，采用股静脉或右颈内静脉置管，采用德国B.Bruan贝朗CRRT机及所配血滤器，行CVVH。根据病人血压情况，血流量控制在～ml/min，净超滤量控制在0～ml/h，超滤量参考24h出入量和中心静脉压值调整。前稀释置换液流量～ml/h，置换液碳酸氢盐的浓度起始为20～50mmol/L，根据动脉血pH值和临床表现调整碳酸氢盐的浓度，置换液的其他离子浓度：钠离子～mmol/L，钾离子3.5～4.5mmol/L，氯离子～mmol/L，钙离子2.0～2.2mmol/L，镁离子1.0～1.5mmol/L，葡萄糖0～6.5mmol/L，根据病人的实际情况调整。所有病人均使用低分子肝素抗凝，据病情调整用量。
1.3 观察指标 观察治疗过程中血压、脉搏、呼吸、神志改变等情况；治疗前及治疗后4、12、24、48h监测血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血钾、血糖、血清C反应蛋白(CRP)、血HCO－3、动脉血Lac、动脉血pH值的变化，抢救成功及死亡比例。
1.4 统计分析 采用SAS8.1软件对各项监测指标进行数据处理，计量资料数据采用均数±标准差(±s)以表示，2组治疗前后比较采用方差分析，2组间治疗前后比较采用成组设计t检验。2组病死率的比较采用连续性校正X2检验(因有1＜T＜5且n＝49)，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 2组病人治疗前后血酸中毒指标变化 2组病人治疗后与治疗前比较，Lac水平明显下降，血HCO－3、血pH值明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后48h，CVVH组病人的血HCO－3、血pH值、血Lac水平恢复正常；治疗24h和48h后，CVVH组病人血Lac水平明显低于常规治疗组，且血Lac水平下降幅度明显大于常规治疗组[(7.9±2.6)mmol/L比(4.0±0.9)mmol/L，(11.9±3.1)mmol/L比(7.0±2.1)mmol/L]，血HCO－3明显高于常规治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
2.2 2组病人治疗前后血生化指标和CRP水平变化 2组病人治疗后BUN、SCr、血糖、血钾和CRP水平与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗24h和48h后，CVVH组病人血SCr、BUN和CRP水平均较常规治疗组明显下降(P＜0.05)；但2组病人血糖、血钾在治疗后相比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。
2.3 2组病人病死率比较 常规治疗组15例病人中死亡8例，病死率为53.3%；CVVH组34例病人中死亡5例，病死率为14.7%；2组病死率比较，差异有统计学意义(X2＝6.11，P＝0.)。
3 讨论DLA是糖尿病急性危重并发症之一，其发病原因有2种：(1)Lac生成过多：糖尿病合并感染、心、肺、肝、肾脏疾病或存在糖代谢障碍造成组织器官缺氧，特别是此时服用苯乙双胍时，易引起Lac生成过多。(2)Lac清除减少：肝肾功能障碍影响Lac清除；双胍类降糖药使用不当抑制肝脏和肌肉等组织摄取Lac，使Lac清除障碍。目前随着苯乙双胍的停止使用，发病较前明显减少，但对于偏远山区仍有很多病人服用苯乙双胍，并且不少病人自行购买不明成分的中成药降糖治疗，而这些中成药大多含有双胍类降糖药。本研究中明确为苯乙双胍所致老年严重DLA占51.0%，服用不明成分中成药者占14.3%，因此对糖尿病病人进行相关健康宣教可明显减少Lac性酸中毒的发生。
老年DLA病人，由于年龄大，病程长，基础病多，常常存在心、肺、肝、肾等脏器功能不全及不同程度的血管病变，往往起病急，病情进展快，因此治疗难度大，病死率高。常规治疗应采用综合支持治疗，首先是病因治疗，如纠正休克，纠正缺氧状态，改善循环，控制感染，控制血糖，在补液过程中要特别注意心功能的情况，最好监测中心静脉压；其次是要尽快纠正酸中毒，纠正内环境紊乱，碳酸氢钠应持续少量补充，以免引起CO2潴留。但最关键的治疗是血液净化治疗。Lac是一种相对分子量＜90的小分子物质，易通过血滤器而被有效清除。已有很多临床研究证实，无论是普通的血液透析还是连续性血液净化，都已成为治疗重度乳酸性酸中毒常用的方法。目前连续性血液净化技术已在急危重病人的抢救过程中得到较广泛的应用，获得了很好的效果。它能够根据病人的自身情况来调节清除速度，整个治疗过程具有血流动力学稳定和渗透压变化小，同时治疗时间长、剂量大、溶质清除效果显著等特点，与其他传统治疗方法比较具有明显的优势[1]。
本研究发现，2组病人治疗后与治疗前比较，血Lac、血SCr、BUN、血钾和CRP水平均明显下降，血HCO－3、pH值明显升高(P＜0.05)，因此2种方法治疗均有效。但与常规治疗组比较，CVVH组治疗后24h和48h血Lac、血SCr、BUN和CRP水平均明显下降，且血Lac下降速度明显增快，血HCO－3明显升高(P＜0.05)，治疗后48hCVVH组病人的血HCO－3、血pH值、血Lac水平基本恢复正常。因此CVVH治疗效果明显优于常规治疗，它不仅能够显著降低老年严重DLA病人的血Lac水平，升高血HCO－3和pH值，还能改善肾功能，维持电解质平衡，清除炎症介质，与已有报道相一致[2-3]。有报道认为乳酸性酸中毒的预后主要取决于并存的疾病而不是血Lac的浓度，故对于严重乳酸性酸中毒病人治疗的关键是积极处理原发病的基础上，尽早进行血液净化治疗清除Lac，改善组织血液灌注和氧供[4]。但也有文献报道Lac水平与病人预后相关，血液净化治疗能有效清除Lac，因此可以改善病人的预后。而不管预后取决于哪种，血液净化治疗均能改善预后[5]。本研究中CVVH组有5例病人死亡(14.7%)，常规治疗组有8例病人死亡(53.3%)，2组病人病死率比较，有显著差异(P＝0.)。因此CVVH治疗能明显降低老年严重DLA病人的病死率，改善病人的预后，原因可能为CVVH具有良好的血流动力学及体液平衡以及酸碱控制能力，给机体提供充分、积极的支持[6]，能够持续性地清除机体内产生的Lac，纠正酸碱失衡及良好的维持机体内环境的稳定[7]，改善机体因Lac过多导致的缺氧状态，并减少Lac的生成和加快其清除[8]。
总之，CVVH抢救老年严重DLA疗效确切，可有效清除体内血Lac，纠正酸中毒，改善肾功能，维持内环境稳定，消除炎症介质，明显降低病死率，值得应用推广。
[参考文献]略
选自：《实用老年医学》年7月第31卷第7期，系本平台首发，转载请标明出处！
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