作者：医院邱树卫
本文为作者授权医脉通发布，未经授权，请勿转载。
神经科急诊室是个有故事的地方，虽说脏累压力大，却也锻炼思维和意志。在神经科急诊总会碰到形形色色非专科疾病。
在病房里，很少能碰过酮症酸中毒（DKA），然而在神经科急诊，竟然时不时地遭遇DKA。DKA治疗已取得很大进展，死亡率大大下降。然而，如若不能早期识别，麻烦还是有的，尤其是合并脑血管病的时候。
急诊室的故事
先从几个代表性病例说起，均与急诊相关。时间略久，记得大概。
Case1.某次急诊白班查房，来到抢救室一张床，中年男性，就立马要坐起来，说要出院，心头一丝疑惑略过，状态这么好，怎么会收在抢救室。翻阅病历，原来因意识障碍入院，诊断“糖尿病酮症酸中毒”，经过积极治疗后意识清晰，遂打发去专科了。
此例DKA因意识障碍被分诊到神经科急诊。
Case2.某次急诊白班，有个留观病人，中年女性，坐在床边稍显木讷，跟值研究生说是癫痫病人，第一次发作，已经开了CT、脑电图等检查。犹记当时“心中一凛”，没有无缘无故的癫痫，翻看报告高血糖，遂急查血气提示酸中毒、尿酮体强阳性（血酮体检查没有），庆幸扫了一眼这个病人。
此例DKA因痫性发作被分诊至急诊神经科。
Case3.某次组长让我到急诊室新收，正好有个头天夜班留观的急性脑梗死患者，自恃了解病情，就报告领导，常规脑梗死，病情还行，遂收至普通病房。哪里想到，中午就突发呼吸困难，深大呼吸，遂上呼吸机。后病情进展，自动出院。再见上级，心中惭愧。
此例为脑血管病合并或诱发DKA，不良预后风险显著增加，需要能早期识别。
Case4.此例刻骨铭心，那时刚毕业留校，被老板委派至分院帮忙。某次刚接夜班，急诊送上来一昏迷病人，独居，既往有脑出血病史，急诊头颅CT未见新发病灶。休克血压，生化陆续回报：严重酸中毒、电解质紊乱、肾衰，尿酮体阳性，合并上消化道出血。那一夜，心甚惶恐，只记得连发六七个会诊，ICU没床，血透禁忌。次日家属至，自动出院。
此例最后考虑“饥饿性酮症”。然而当时只知DKA，不知竟有“饥饿性”，说白了就是饿死的。自此青灯古卷奋发图强，时刻警惕DKA。
就诊于神经科的DKA表现形式
急性脑血管病
检索英文文献，DKA合并脑血管病报道多集中于儿童和青少年，包括脑梗死、脑出血及静脉窦血栓形成等。中文文献，报道多集中于成人。笔者将其分为如下三种形式。
1.DKA误诊为脑血管病
当表现为意识障碍、肢体无力、言语理解障碍等症状时，接诊医生常先入为主，考虑急性脑血管病，从而导致误诊或漏诊。当生化结果显示高血糖、电解质紊乱、酸中毒、血/尿酮体阳性时，才考虑DKA或高渗高血糖综合征[1,2]。
2.脑血管病诱发DKA
DKA的诱发因素很多，最常见的是感染。急性脑血管病也是诱发DKA的重要原因，因其应激状态，导致血糖升高，可能诱发DKA。然而，脑血管病合并DKA时，常掩盖后者病情，比如有一份来自急诊室的11例急性脑血管病并发DKA的临床总结，DKA漏诊时间为就诊后2～8小时[3]。当急性脑血管病合并DKA时，增加不良预后风险，就如case3的患者。
3.DKA合并脑血管病
国内有一篇24例DKA合并急性脑梗死的临床总结[4]：二者同时发病19例，其中6例为入院时先诊断DKA，之后2天内同时诊断合并急性脑梗死；先诊断DKA，再诊断急性脑梗死5例，两者间隔超过3天。该报道表明，DKA是急性缺血性卒中的重要危险因素。
无独有偶，今年一份中国台湾省的大数据报道，相对于没有发生DKA患者，发生过DKA的2型糖尿病患者，随访10年，其缺血性卒中发生发生风险升高1.62倍，尤其在前六个月，风险更是高达2.25倍[5]（下图）。
因此，我们不仅强调早期识别神经科急诊的DKA患者，也要