第三节肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病，简称慢性肺心病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。
病因
按原发病的不同部位，可分为三类：
(一)支气管、肺疾病以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最为多见，约占80％～90％。
(二)胸廓运动障碍性疾病较少见，严重的脊椎后凸、侧凸、脊椎结核、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形。
(三)肺血管疾病慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病。
(四)其他原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。
发病机制和病理
引起右心室扩大、肥厚的因素很多。但先决条件是肺功能和结构的不可逆性改变，发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管的结构重塑，产生肺动脉高压。
(一)肺动脉高压的形成
1．肺血管阻力增加的功能性因素缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。
2．肺血管阻力增加的解剖学因素主要原因是：
(1)长期反复发作的慢性阻塞性肺疾病及支气管周围炎，可累及邻近肺小动脉，引起血管炎，管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压。
(2)随肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。
(3)肺血管重塑：慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高，同时缺氧时肺内产生多种生长因子(如多肽生长因子)，可直接刺激管壁平滑肌细胞、内膜弹力纤维及胶原纤维增生。
(4)血栓形成：多发性肺微小动脉原位血栓形成，引起肺血管阻力增加，加重肺动脉高压。
3．血液黏稠度增加和血容量增多血液黏稠度增加和血容量增多，更使肺动脉压升高。
(二)心脏病变和心力衰竭
肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。肺动脉高压早期，右心室尚能代偿，舒张末期压仍正常。随着病情的进展，特别是急性加重期，肺动脉压持续升高，超过右心室的代偿能力，右心失代偿，右心排出量下降，右心室收缩末期残留血量增加，舒张末压增高，促使右心室扩大和右心室功能衰竭。
01、下列疾病所致肺动脉高压中，主要发病机制为肺小动脉结构异常的是
A．特发性肺纤维化
B．慢性充血性心力衰竭
C．特发性肺动脉高压
D．急性肺血栓栓塞症
E．慢性阻塞性肺疾病
正确答案：E
02、引起慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺动脉高压最重要的原因是
A．肺小动脉原位血栓形成
B．肺小动脉内膜增厚
C．肺小动脉痉挛
D．肺小动脉壁纤维化
E．肺小动脉微血栓栓塞
正确答案：C
03、肺心病肺动脉高压形成的多项因素中，可经治疗后明显降低肺动脉压的是
A．慢支所致血管炎
B.缺氧性肺血管收缩
C．肺气肿压迫肺毛细血管
D．慢性缺氧所致肺血管重建
E．肺泡壁破裂所致肺循环阻力增大
正确答案：B
04、COPD发生肺动脉高压机制
A．低O2,CO2潴留导致肺小动脉收缩
B．肺小动脉膜广泛
C．肺小动脉原位血栓形成
D．肺毛细血管破裂，血管阻力增加
E．缺氧导致血液黏稠度增加
正确答案：A
05、男，69岁。反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2周，嗜睡1周。无发热、咯血。既往吸烟30年，每日约1包。查体：T36.8℃，BP/95mmHg，昏睡状，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双肺可闻及哮鸣音和细湿啰音，心率次/分，P2＞A2,双下肢水肿，病理征（－）。该患者肺动脉高压形成的最主要机制是
A．缺氧、CO2潴留致血管收缩
B．原位血栓形成
C．肺毛细血管静水压升高
D．肺小动脉结构重塑
E．血红蛋白浓度升高
正确答案：A
(06-07共用答案)
A．慢性缺氧所致肺血管重建
B．缺氧性肺血管收缩
C．支气管肺感染和阻塞
D．血液粘稠度增加
E．气道炎症
06、肺心病肺动脉高压形成的解剖因素是
07、肺心病肺动脉高压形成的功能因素是
正确答案：06、A；07、B
临床表现
(一)肺、心功能代偿期
1．症状咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。
2．体征可有不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音，心音遥远，P2＞A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分患者因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。
(二)肺、心功能失代偿期
1．呼吸衰竭
(1)症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。
(2)体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。
2．右心衰竭
(1)症状：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。
(2)体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。
08、提示肺动脉高压最主要的临床表现是
A．肺气肿
B．呼吸衰竭
C．P2亢进
D．剑突下异常搏动
E．三尖瓣区收缩性杂音
正确答案：C
09、提示慢性肺心病右心室肥大的最主要表现是
A．心音低钝
B．心界缩小
C．P2=A2
D．剑突下有明显搏动
E．双肺听诊有湿啰音
正确答案：D
10、慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是
A．双下肢水肿
B．肝颈静脉回流征阳性
C．心脏向左扩大
D．肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进
E．肝大，触痛阳性
正确答案：B
11、肺心病与慢性支气管炎、肺气肿的临床征象有很多相似点，但不同点是肺心病
A．呼吸困难、发给的症状
B．严重肺气肿的体征
C．肺动脉高压和右心室增大的征象
D．血气分析PaO2＜60mmHg,PaC02＞50mmHg
E.X线检查显示双肺纹理增多，肺野透亮度增加
正确答案：C
实验室和其他检查
(一)X线检查
除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室增大征，皆为诊断慢性肺心病的主要依据。慢性肺源性心脏病X线胸片正位特点：右下肺动脉干增宽、肺动脉段凸出、心尖上凸。
(二)心电图检查
主要表现有右心室肥大改变，如电轴右偏、额面平均电轴≥+90°、重度顺钟向转位、RV1+SV5≥1.05mV及肺型P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断慢性肺心病的参考条件。在V1、V2甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波，应注意鉴别。
(三)超声心动图检查
通过测定右心室流出道内径(≥30mmm)、右心室内径(≥20mm)、右心室前壁的厚度、左、右心室内径比值(＜2)、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标，可诊断慢性肺心病。
(四)血气分析
慢性肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg时，表示有呼吸衰竭。
12、慢性肺源性心脏病患者胸部X线片典型的心脏形态特征是
A．心尖上翘
B．心脏向右扩大
C．心脏向左扩大
D．心脏普大
E．心腰部凹陷
正确答案：A
13、心电图改变强烈提示慢性肺心病的是
A．P波增宽，有切迹
B．右束支阻滞
C．V1-V4，ST-T改变
D．胸前导联顺钟向转位
E．V5-V6导联ST段压低
正确答案：D
14、不符合慢性肺心病心电图表现的是
A．电轴右偏
B．Sv1+Rv5≥1.05mV
C．右束支传导阻滞
D．V1和V2导联出现QS波
E．肺型P波
正确答案：B
15、男，67岁吸烟者。家属发现患者呼医院。有COPD病史30余年。查体：BP/50mmHg，浅昏迷状，球结膜水肿。双肺可闻及干湿啰音，A2P2。下肢水肿。为明确诊断首选的检查是
A．动脉血气分析
B．胸部x线片
C．心脏超声波
D．动态心电图
E．肺功能
正确答案：A
诊断
根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，如P2＞A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可以作出诊断。
16、男性，58岁。反复咳嗽、咳痰15年，心悸、气急3年。体检：双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，肺底部有湿啰音，剑突下心尖搏动明显，该处可闻及3／6级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。该例最可能的诊断为
A．慢性支气管炎(慢支)
B．慢支+肺气肿
C．慢支+肺气肿+肺心病
D．慢支+风湿性心瓣膜病
E．慢支+冠心病
正确答案：C
17、男性，68岁吸烟患者。反复咳嗽、咳痰20年，气短10年，近3天来发热，咳黄痰，夜间不能平卧而入院。查体：BP/90mmHg，唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音、触诊语颤减弱、听诊呼吸音减弱、可闻及干、湿啰音，P2亢进，剑突下见心脏搏动，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。该患者最可能的诊断是
A．冠状动脉硬化性心脏病
B．慢性肺源性心脏病
C．风湿性心脏病
D．原发性心肌病
E．先天性心脏病
正确答案：B
(18-19共用题干)
男，67岁。慢性咳嗽20年。间断下肢水肿3年。查体：BP/8mmHg，颈静脉怒张，左下肺可闻及干湿啰音，心界向左扩大，P2＞A2。三尖瓣区可闻及3／6级收缩期吹风样杂音，余瓣膜区未闻及杂音，肝肋下3cm
18、该患者最可能诊断的是
A．肥厚性心肌病
B．风湿性心脏瓣膜病
C．冠心病
D．慢性肺源性心脏病
E．急性心包炎
19、与上述诊断相符的心脏改变是
A．心包积液
B．室间隔肥厚
C．冠状动脉狭窄
D．右心室扩大
E．心脏瓣膜黏联
答案：18、D；19、D
(20-22共用题干)
女，68岁，反复咳嗽，咳痰20年，气促10年，加重伴腹胀，下肢水肿1周入院，高血压病史10年，最高血压/90mmHg。口唇发绀，双下肺散在哮鸣音和湿啰音，肝肋下3cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，血常规：WBC9.3×/L，N0.78.
20、该患者最可能的诊断是
A．支气管哮喘
B．急性左心衰竭
C．慢性阻塞性肺疾病
D．支气管扩张
E．肺结核
21、该患者发生下肢水肿最主要的机制为
A．水钠潴留
B．淋巴回流障碍
C．体循环淤血
D．毛细血管渗透性增加
E．继发性醛固酮增多
22、符合患者ECG表现的是
A．普遍导联ST段弓背向上抬高
B．电轴左偏
C．P波增宽，有切迹
D．胸前导联顺钟向转位
E．Ⅱ，Ⅲ，aVF，ST-T改变
正确答案：C；C；D
治疗
(一)急性加重期
积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。
1．控制感染参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素。
2．氧疗通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留。
3．控制心力衰竭慢性肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，不需加用利尿药；但对治疗无效的重症患者，可适当选用利尿药、正性肌力药或扩血管药物。
(1)利尿药：原则上宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用，如氢氯噻嗪；重度而急需行利尿的患者可用呋塞米；利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。
(2)正性肌力药：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常。正性肌力药的剂量宜小，一般约为常规剂量的1／2或2／3量，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，如毒毛花苷K或毛花苷丙。应用指征是：①感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿药后有反复水肿的心力衰竭患者；②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；③合并急性左心衰竭的患者。
(3)血管扩张药：血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。
4．控制心律失常；5．抗凝治疗；6．加强护理工作
23、治疗慢性阻塞性肺疾病所致慢性肺源性心脏病心力衰竭的首要措施是
A．使用小剂量强心剂
B．卧床休息、低盐饮食
C．应用血管扩张剂
D．控制感染和改善呼吸功能
E．使用小剂量、作用缓和的利尿剂
正确答案：D
24、治疗肺心病心力衰竭的首要措施是
A．卧床休息、低盐饮食
B．使用小剂量强心剂
C．使用小剂量作用缓和的利尿剂
D．应用血管扩张剂减轻心脏负荷
E．积极控制感染和改善呼吸功能
正确答案：E
25、下列引起COPD，肺心病发生代谢性碱中毒的是
A．低盐饮食
B．严重低氧血症
C．使用噻嗪类利尿剂
D．高浓度吸氧
E．使用呼吸兴奋剂
正确答案：C
26、关于慢性肺心病心衰应用洋地黄治疗的叙述，错误的是
A．应用前需纠正缺氧
B．应先抗感染治疗
C．用小剂量快作用制剂
D．心率70～80次／分为疗效指征
E．心衰纠正即停用
正确答案：D
(27-31共用题干)
女，60岁。反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检：T38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺闻及湿啰音，心率次／分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。
27、该病例最适当的诊断应为
A．慢性支气管炎
B．慢性阻塞性肺疾病(COPD)
C．COPD+肺心病
D．支气管哮喘+肺气肿
E．慢支+肺气肿+冠心病
28、为明确诊断首选的检查是
A．血胆固醇和甘油三酯测定
B．痰培养及药敏试验
C．胸部x线检查
D．动脉血气分析
E．心电图检查
29、主要治疗措施应为
A．祛痰与止咳
B．解痉与平喘
C．低浓度持续吸氧
D．给予利尿剂和强心剂
E．控制感染与改善功能
30、假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是
A．动脉血气分析
B．胸腔B超
C．胸部X线
D．心电图
E．肺功能
31、假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析示：Pa．7kPa(50mmHg)，PaC．7kPa(50mmHg)，此时首先考虑的合并症为
A．感染中毒性脑病
B．肺性脑病
C．ARDS
D．脑出血
E．脑栓塞
正确答案：C；C；E；C；B
并发症
(一)肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征，肺性脑病是慢性肺心病死亡的首要原因，应积极防治。
(二)酸碱失衡及电解质紊乱慢性肺心病出现呼吸衰竭时，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱。
(三)心律失常多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。
(四)休克；(五)消化道出血；(六)弥散性血管内凝血(DIC)
32、慢性肺心病引起的心律失常最常见的是
A．房性早搏和房性心动过速
B．心房颤动
C．室性早搏
D．室性心动过速
E．房室传导阻滞
正确答案：A
(33-34共用题干)
A．肺泡毛细血管急性损伤
B．支气管肺感染和阻塞
C．肺弥散功能障碍
D．肺动脉高压
E．肺性脑病
33、肺心病发病的主要机制是
34、肺心病出现精神障碍主要见于
正确答案：33、D；34、E
(35-37共用题干)
男性，71岁吸烟患者。反复咳嗽、咳痰、气促40余年，胸闷、心悸2年，加重伴发热l周，昏睡3小时入院。入院后查体BP／90mmHg，嗜睡状，呼之能应，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇发绀，双肺可闻及干、湿啰音，心率／分，早搏3／分，下肢凹陷性水肿。
35、该患者最可能的诊断是
A．冠状动脉硬化性心脏病
B．慢性肺源性心脏病
C．风湿性心脏病
D．原发性心肌病
E．高血压心脏病
36、假设上述诊断成立，补充体检时还可出现的最主要体征是
A．心音强弱快慢不等
B．心界向左下扩大
C．心界向左、右两侧扩大
D．肺动脉瓣区第二心音亢进
E．心尖区可闻及3／6级粗糙吹风样全收缩期杂音
37、假设上述诊断成立，其出现昏睡最可能的原因是
A．代谢性碱中毒
B．中毒性脑病
C．肺性脑病
D．脑梗塞
E．脑出血
正确答案：B；D；C
支气管哮喘
支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
01、关于支气管哮喘概念的描述正确的是
A．支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，临床表现为反复喘息、吸气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解
B．支气管哮喘是支气管粘膜的慢性非特异性炎症，临床表现为反复喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解
C．支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者虽经治疗仍不能缓解
D．支气管哮喘是支气管粘膜的慢性非特异性炎症，临床表现为反复喘息、吸气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解
E．支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解
正确答案：E
病因和发病机制
(一)病因
哮喘的病因还不十分清楚，患者个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。
(二)发病机制
哮喘的发病机制不完全清楚，可概括为免疫-炎症反应、神经机制和气道高反应性及其相互作用。
1．免疫-炎症机制免疫系统在功能上分为体液(抗体)介导的和细胞介导的免疫，均参与哮喘的发病。
(1)变应原进入具有特异性体质的机体后，刺激机体通过T淋巴细胞的传递，由B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的高亲和性的IgE受体。若变应原再次进入体内，可与结合在IgE受体上的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质，使支气管平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎性细胞浸润等。
(2)活化的Th(主要是Th2)细胞分泌的细胞因子，可以直接激活肥大细胞、嗜酸性粒细胞及肺泡巨噬细胞等多种炎症细胞，使之在气道浸润和聚集，使气道收缩，黏液分泌增加，血管渗出增多。
(3)各种细胞因子及环境刺激因素共同作用于上皮下成纤维细胞和平滑肌细胞，使之增殖而引起气道重塑。
(4)由气道上皮细胞、包括血管内皮细胞产生的黏附分子(AMs)可介导白细胞与血管内皮细胞的黏附，白细胞由血管内转移至炎症部位，加重了气道炎症过程。
2．神经机制神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节。非胆碱能(NANC)神经系统能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽(VIP)、一氧化氮(NO)，及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。
3．气道高反应性表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。
02、外源性支气管哮喘，浆细胞产生使人体致敏的抗体是
A．IgA
B．IgG
C．IgE
D．IgM
E．IgD
正确答案：C
03、引起支气管哮喘发作和反复发作的最重要的因素是
A．遗传因素
B．支气管粘膜下迷走神经感受器敏感
C．β受体功能低下
D.气道变应性炎症
E．支气管平滑肌舒缩神经功能失调
正确答案：D
04、支气管哮喘的本质是
A．一种自身免疫性疾病
B．气道慢性炎症
C．支气管平滑肌可逆性痉挛
D．支气管平滑肌内β2受体功能低下
E．肥大细胞膜上M胆碱能受体功能亢进
正确答案：B
05、支气管哮喘患者出现气流受限的原因不包括
A.腺体分泌亢进及黏液清除障碍
B.气道壁炎性细胞浸润
C.肺泡弹性回缩力下降及肺泡壁破坏
D.气道平滑肌痉挛
E.气道黏膜水肿
正确答案：C
06、有关气道高反应性（AHR）的描述正确的是
A．AHR是哮喘发作的重要神经机制
B．气道炎症是导致AHR的重要机制
C．AHR检测阳性者可诊断支气管哮喘
D．肺泡巨噬细胞激活可降低AHR
E．AHR不受遗传因素的影响
正确答案：B
临床表现
(一)症状
为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可为唯一的症状(咳嗽变异型哮喘)。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难(运动性哮喘)。
(二)体征
发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。非发作期体检可无异常。
07、支气管哮喘发病的最主要临床特点是
A．反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张剂治疗后难以缓解
B．反复发作性咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂治疗后可缓解
C．反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张剂治疗后可缓解或自行缓解
D．反复发作咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂和抗生素治疗后方可缓解
E．反复发作性咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂和抗生素治疗后仍难缓解
正确答案：C
08、支气管哮喘最有意义的临床表现特点是
A．呈反复发作，持续不能缓解
B．呈发作性，可缓解
C．呈进行性加重
D．有肺气肿体征
E．有哮鸣音
正确答案：B
09、支气管哮喘发作时，最有诊断意义的体征是
A．胸廓饱满
B．肋间隙增宽
C．触诊胸部语颤
D．叩诊胸部过清音
E．听诊两肺广泛哮鸣音
正确答案：E
10、提示支气管哮喘患者病情危重的是
A．呼气相延长
B．脉压增加
C．呼吸性碱中毒
D．胸廓矛盾运动
E．烦躁不安
正确答案：D
11、女，45岁，间断干咳3年，无低热、咯血等，反复抗生素治疗无效。查体无明显阳性体征，胸部X线未见明显异常。最可能诊断是
A．支原体肺炎
B．支气管结核
C．支气管扩张
D．哮喘变异型哮喘
E．慢性支气管炎
正确答案：D
12、下来疾病中，最可能于凌晨反复出现咳嗽和气短症状的是
A．慢性肺脓肿
B．慢性支气管炎
C．支气管哮喘
D．肺结核
E．支气管扩张
正确答案：C
(13-14共用答案)
A．支原体肺炎
B．肺炎链球菌肺炎
C．慢性支气管炎急性发作期
D．支气管哮喘
E.支气管扩张症
13、病变肺部叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音，常见于
14、发作时两肺广泛哮鸣音，缓解后哮鸣音消失，常见于
正确答案：13、B；14、D
实验室和其他检查
1．痰液检查涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。
2．呼吸功能检查
(1)通气功能检测在哮喘发作时呈阻塞性通气功能改变，呼气流速指标均显著下降，1秒钟用力呼气容积(FEV1)、1秒率(1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1／FVC％))以及最高呼气流量(PEF)均减少。肺容量指标可见用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。
(2)支气管激发试验用以测定气道反应性，如FEV1下降≥20％，可诊断为激发试验阳性。
(3)支气管舒张试验用以测定气道可逆性，有效的支气管舒张药可使发作时的气道痉挛得到改善，肺功能指标好转。常用吸入型的支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等。舒张试验阳性诊断标准：①FEV1较用药前增加12％或以上，且其绝对值增加ml或以上；②PEF较治疗前增加60L／min或增加≥20％。
(4)呼气峰流速(PEF)及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时PEF下降。
3．动脉血气分析严重发作时可有缺氧，PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。若重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2滞留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。若缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
4．胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态；在缓解期多无明显异常。
15、女，3l岁。反复发作性干咳伴胸闷3年，多于春季发作，无发热、咯血及夜间阵发性呼吸困难，多次胸片检查无异常，常用抗生素治疗效果不明显。无高血压病史。全身体检无阳性体征。为明确诊断首选的检查是
A.胸部CT
B．心脏超声波
C．支气管激发试验
D．动脉血气分析
E．纤维支气管镜
正确答案：C
16、女性，20岁。反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽2年。体检：双肺散在哮鸣音，心脏无异常。下列检查结果中有助于明确诊断的是
A．最大呼气流量显著降低
B．一秒钟用力呼气容积降低
C．最大呼气中段流量降低
D．支气管舒张试验阳性
E．X线胸片显示肺纹理稍多
正确答案：D
(17-18共用题干)
女性，30岁，反复发作性呼吸困难，胸闷2年，3天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰。接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部少许湿啰音。
17、该病例最可能的诊断是
A．支气管哮喘
B．心源性哮喘
C．慢性喘息型支气管炎
D．慢性阻塞性肺疾病(红喘型)
E．慢性阻塞性肺疾病(紫肿型)
18、表明气道阻塞具有可逆性的检查结果是
A．一秒钟用力呼气容积(FEV1)60％预计值
B．最大呼气流量(PEF)60％预计值
C．吸入沙丁胺醇后FEV1增加率15％
D．吸入倍氯米松后FEV1增加率15％
E．支气管激发试验阳性
正确答案：17、A；18、C
(19-20共用题干)
女，30岁。反复发作性呼吸困难、胸闷2年，3天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰，接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部有湿啰音。
19、最可能的诊断为
A．外源性支气管哮喘
B．内源性支气管哮喘
C．慢性喘息性支气管炎
D．慢性阻塞性肺疾病(COPD)
E．心源性哮喘
20、表明气道阻塞具有可逆性的是
A．一秒钟用力呼气容积(FEVl)60％
B．最大呼气流量(PEF)60％
C．吸入沙丁胺醇后FEV增加率15％
D．吸入二丙酸倍氯米松后FEVl增加率15％
E．支气管激发试验阳性
正确答案：18、B；19、C
21、支气管哮喘发作时最常见的血气改变是
A.pH值上升，Pa02下降，PaC02降低
B．pH值上升，Pa02下降，PaC02上升
C．pH值下降，Pa02下降，PaC02降低
D．pH值下降，PaO2下降，PaC02上升
E．pH值正常，Pa02下降，PaC02上升
正确答案：A
22、重症哮喘时最多见的酸碱失衡是
A．呼吸性碱中毒
B．呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒
C．呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒
D．呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
E．呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
正确答案：E
23、下列疾病中，持续性干咳而胸部X线片正常的情况最常见于
A.支气管哮喘
B.慢性支气管炎
C.心力衰竭
D.支气管扩张
E.支气管结核
正确答案：A
诊断
(一)诊断标准
1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5．临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20％。
符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
24、男，45岁，间断咳嗽2年，每年均于秋季出现，干咳为主，夜间明显，伴憋气，常常影响睡眠，白天症状常不明显，使用多种药物抗感染治疗无效，持续1～2个月后症状可自行消失，本次入秋后再次出现上述症状，体格检查未见明显异常，胸部X线片未见明显异常，通气功能正常。为明确诊断，宜采取的进一步检查措施是
A．支气管镜
B．睡眠呼吸监测
C．胸部CT
D．支气管激发试验
E．血气分析
正确答案：D
25、女，32岁，间断喘息发作5年，无明显规律，发作间期无不适。此次因“气喘6小时”急诊。查体：T36.8℃，端坐呼吸，口唇发绀，双肺呼吸音低，呼气相显著延长，未闻及哮鸣音。血常规：WBC8.3×/L，中性0.75.该患者最可能的诊断是
A．慢性支气管炎
B．支气管哮喘
C．心源性哮喘
D．过敏性肺炎
E．肺栓塞
正确答案：B
26、女性，25岁。2小时前打扫室内清洁时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近3年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。X线胸片显示心肺无异常。该例诊断应为
A．慢性喘息型支气管炎
B．慢性阻塞性肺疾病(A型)
C．慢性阻塞性肺疾病(B型)
D．支气管哮喘
E．心源性哮喘
正确答案：D
27、咳嗽变异性哮喘正确诊断的依据是
A．咳嗽反复发作2周
B．抗生素治疗有效
C．支气管扩张剂能缓解
D．无家族过敏史
E．中性粒细胞增高
正确答案：C
28、女性，25岁。2小时前清扫室内环境时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近3年来每年秋季常有类似发作。体检两肺满布哮鸣音，心脏无异常。X线胸片显示心肺无异常。该例应诊断为
A．慢性喘息型支气管炎
B.外源性支气管哮喘
C．内源性支气管哮喘
D.混合性支气管哮喘
E．心源性哮喘
正确答案：B
鉴别诊断
(一)左心衰竭引起的喘息样呼吸困难
过去称为心源性哮喘。患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。
(二)慢性阻塞性肺疾病(COPD)
多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿哕音。但临床上严格将COPD和哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。
(三)变态反应性肺浸润
症状较轻，患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。
29、心源性哮喘与支气管哮喘不同点在于
A．慢性、阵发性、季节性发作史
B．呼气性呼吸困难
C．肺部听诊哮鸣音
D.心脏无特殊体征
E．咯粉红色泡沫痰
正确答案：E
30、当支气管哮喘与心源性哮喘一时难以鉴别时，为缓解症状可使用的药物为
A．毛花甙丙
B．肾上腺素
C．氨茶碱
D．吗啡
E．呋塞米
正确答案：C
31、支气管哮喘与心源性哮喘鉴别如有困难时忌用
A．氨茶碱
B．沙丁胺醇
C．异丙嗪
D．吗啡
E．泼尼松
正确答案：D
32、支气管哮喘患者发作时禁用的药物是
A．吗啡
B．氨茶碱
C．泼尼松
D．肾上腺素
E．沙丁胺醇
正确答案：A
33、女性，36岁。今日晨练时突发喘气、胸闷1小时，查体：端坐呼吸，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼吸音减弱，未闻及哮鸣音及湿啰音，心率/分。血气分析PaOmmHg，PaCOmmHg。该患者首先考虑的诊断是
A．急性左心衰竭
B．急性肺栓塞
C．哮喘急发
D．气胸
E．肺癌
正确答案：D
治疗
(一)脱离变应原
立即使患者脱离变应原的接触是防治哮喘最有效的方法。
(二)药物治疗
治疗哮喘药物主要分为两类：
1．缓解哮喘发作此类药物主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。
(1)β2肾上腺素受体激动剂(简称β2激动剂)：β2激动剂通过激动呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物。常用的短效β2受体激动剂有沙丁胺醇。
(2)抗胆碱药：吸入抗胆碱药如异丙托溴胺，为胆碱能受体(M受体)拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。
(3)茶碱类：茶碱类除能抑制磷酸二酶酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，还能拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用，常用氨茶碱。
2．控制或预防哮喘发作此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药。
(1)糖皮质激素：由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。
(2)LT调节剂通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用，同时具有舒张支气管平滑肌，可以作为轻度哮喘的一种控制药物的选择，常用药物孟鲁司特。
34、男，63岁。COPD患者。因近来活动耐力下降就诊。为对抗其因迷走神经张力过高所致的气道狭窄，宜选用的药物是
A．沙丁胺醇
B．茶碱
C．白三烯调节剂
D．异丙托澳按
E．吸入型糖皮质激素
正确答案：D
35、治疗哮喘持续状态有效的药物是
A．头孢他啶
B．阿托品
C．地塞米松
D．度冷丁
E．右旋糖苷40
正确答案：C
36、治疗支气管哮喘最有效的药物是
A．沙丁胺醇
B．布地奈得
C．色甘酸钠
D．曲尼司特
E．氨茶碱
正确答案：B
(三)急性发作期的治疗
急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。
1．轻度每日定时吸入糖皮质激素(～μgBDP)；出现症状时吸入短效β2受体激动剂，可间断吸入。
2．中度吸入剂量一般为每日～μgBDP；规则吸入β2激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂。
3．重度至危重度持续雾化吸入β2受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙或地塞米松(剂量见前)；病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创通气或插管机械通气。
37、支气管哮喘轻度急性发作时的治疗不正确的是
A．吸氧
B．小量茶碱控释片
C．每日吸入沙丁胺醇
D．按需吸入特布他林
E．定时吸入糖皮质激素
正确答案：C
38、哮喘中度急性发作期的治疗是
A．间断吸入短效β2受体激动剂
B．规则口服长效β2受体激动剂
C．持续吸入短效β2受体激动剂
D．持续雾化吸入短效β2受体激动剂
E．按需吸入长效β2受体激动剂
正确答案：B
39、男，42岁，诊断支气管哮喘12年，规律吸入糖皮质激素治疗，症状控制尚满意。近2周于受凉后再次出现喘息发作。夜间症状明显。为改善患者症状，不宜采取的措施是
A．加用长效茶碱
B．加用小剂量口服激素
C．增加吸入激素剂量
D．加用短效β受体激动剂
E．加用长效β受体激动剂
正确答案：D
40、女性，30岁。喘息、呼吸困难发作1天多．过去有类似发作史。体检：气促、紫绀．双肺满布响亮的哮鸣音，心率次／分，律齐，无杂音。院外已用过氨茶碱、特布他林治疗无效。对该例除立即吸氧外，首先应给予的治疗措施为
A．联合应用氨茶碱、特布他林静脉滴注
B．联合应用抗生素静脉滴注
C．琥珀酸氢化可的松静脉滴注
D.二丙酸倍氯米松气雾吸入
E．5％碳酸氢钠静脉滴注
正确答案：C
41、女，34岁。哮喘患者。平时规律使用吸入激素，偶有需要使用短效β-受体激动剂治疗，症状控制较满意。近来过敏性鼻炎发作，喘息症状出现波动。此时为加强抗炎效果，宜首先选择的药物是
A．茶碱缓释片
B．长效β2受体激动剂
C．白三烯受体调节剂
D．口服激素
E．H1受体拮抗剂
正确答案：D
42、支气管哮喘患者，持续发作约26小时，大汗淋漓，发绀，端坐呼吸，双肺肺气肿征，有散在哮鸣音。首选的治疗是
A．山莨菪碱(-2)静脉注射
B．补液+氨茶碱+β受体激动剂
C．沙丁胺醇气雾剂吸入+溴化异丙托品吸入
D．色甘酸钠吸入+糖皮质激素
E．补液+糖皮质激素+氨茶碱
正确答案：E
43、女，35岁，支气管哮喘重度发作2天，使用氨茶碱、沙丁胺醇、大剂量激素治疗无效。体检：呼吸浅快，口唇发绀，神志不清，双肺哮鸣音较弱，血气分析：PaOmmHg，PaCOmmHg进一步救治措施应为
A．静脉推注地塞米松
B．给予高浓度吸氧
C．静脉滴注5％碳酸氢钠
D．联合应用抗生素静脉滴注
E．气管插管，正压机械通气
正确答案：E
44、男，20岁。持续喘息发作24小时来急诊，既往哮喘病史12年。查体：端坐呼吸，大汗淋漓，发绀，双肺布满哮鸣音。动脉血气分析结果示：PH7.21,PaCOmmHg,PaOmmHg。此时应紧急采取的治疗措施是
A．机械通气
B．使用广谱抗生素
C．静脉点滴糖皮质激素
D．静脉注射氨茶碱
E．补充液体
正确答案：A
(45-47共用题干)
男性，24岁。反复发作性咳嗽、喘息10年余，再发加重3小时。查体见意识模糊，口唇发绀，双肺呼吸音明显减低，未闻及干湿啰音，心率次／分，可触及奇脉。
45、最可能的诊断是
A．支原体肺炎
B．支气管哮喘
C．支气管内膜结核
D．原发性支气管肺癌
E．喘息型慢性支气管炎
46、为进一步明确诊断及判断病情程度最有意义的检查是
A．痰细胞学
B．胸部CT
C．动脉血气分析
D．PEF占预计值％
E．皮肤过敏源试验
47、诊断及病情程度确定后应采取的最有效措施是
A．甲基强的松龙静滴+氨茶碱静滴+氧疗
B．特布他林口服+氨茶碱口服+氧疗
C．亚胺培南静滴+氨茶碱静滴+氧疗
D．沙丁胺醇吸入+氨茶碱口服+氧疗
E．倍氯米松吸入+氨茶碱静滴+氧疗
正确答案：45、B；46、C；47、A
(48-50共用题干)
男性，42岁，自幼起咳嗽、咳痰、喘息，多为受凉后发作，静滴“青霉素”可缓解，10～20岁无发作，20岁后又有1次大发作，发作时大汗淋漓、全身发紫、端坐不能平卧，肺部可闻及哮鸣音，静脉推注“氨茶碱、地塞米松”可完全缓解。而后反复出现夜间轻微喘息，每周发作3次以上，不能入睡，PEF变异率为35％。查体：双肺听诊未闻及干湿啰音，心率89次／分。
48、最可能的诊断是
A．支气管哮喘急性发作期
B．支气管哮喘非急性发作期
C．先天性心脏病急性左心衰竭
D．肺源性心脏病心功能不全
E．喘息型慢性支气管炎急性发作
49、根据病情程度选择药物治疗最佳方案是
A．每日吸入氨茶碱+静滴β2受体激动剂
B．每日雾化吸入β2受体激动剂+静滴氨茶碱
C．每日雾化吸入抗胆碱药+口服β2受体激动剂
D．每日吸入糖皮质激素+吸入β2受体激动剂
E．每日定量吸入糖皮质激素+静滴β2受体激动剂
50、为了提高疗效，减少复发，教育患者需掌握
A．正确使用气雾剂的方法
B．哮喘患者不发作可不用药
C．抗感染药治疗可根治哮喘
D．哮喘患者不发作不能使用激素
E．哮喘者需长期使用β2受体激动剂
正确答案：48、B；49、D；50、A
支气管扩张症
支气管扩张症多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和(或)反复咯血。
病因和发病机制
支气管扩张的主要病因是支气管-肺组织感染和支气管阻塞。
01、支气管-肺感染和阻塞是主要发病因素的疾病是
A．支气管扩张症
B．支气管肺癌
C．慢性支气管炎
D．支气管哮喘
E．阻塞性肺气肿
正确答案：A
临床表现
(一)症状
1．慢性咳嗽、大量脓痰与体位改变有关，这是由于支气管扩张部位分泌物积储，改变体位时分泌物刺激支气管黏膜引起咳嗽和排痰。感染时痰液收集于玻璃瓶中静置后出现分层的特征：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为混浊黏液，下层为坏死组织沉淀物。引起感染的常见病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。
2．反复咯血50％～70％的患者有程度不等的咯血，从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致。部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”，其病变多位于引流良好的上叶支气管。
3．反复肺部感染其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。
4．慢性感染中毒症状如反复感染，可出现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等。
(二)体征
早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指(趾)。出现肺气肿、肺心病等并发症时有相应体征。
02、支气管扩张的典型痰液表现为
A．大量白色泡沫状痰
B．大量脓性痰
C．大量粉红色泡沫痰
D．大量乳状痰
E．大量白色粘液状痰
正确答案：B
03、支气管扩张的典型临床表现为
A．慢性咳嗽、痰中带血，伴胸痛、杵状指，病变部位可有湿啰音
B．慢性咳嗽、咳白色泡沫痰，很少咯血，双肺可有干、湿啰音
C．慢性咳嗽、咳大量脓血痰，反复高热，病变部位可有湿啰音
D．慢性咳嗽、咳大量脓痰，或反复咯血，病变部位湿啰音
E．慢性咳嗽，常伴低热、盗汗、咯血，上肺可有湿啰音
正确答案：D
04、干性支气管扩张是指
A．反复咯血、无咳嗽、咳痰，其发生部位引流不畅
B．反复咯血、无咳嗽、咳痰，其发生部位引流良好
C．反复痰中带血、但痰极少，其发生部位引流良好
D．反复咳嗽、大量脓血痰，其发生部位多位于下叶
E．反复咯血、干咳，其发生部位多位于右下基底段
正确答案：B
05、较常出现杵状指(趾)的呼吸系统疾病是
A．慢性支气管炎
B．阻塞性肺气肿
C．支气管哮喘
D．支气管扩张症
E．支原体肺炎
正确答案：D
06、体检发现单侧肺底部湿啰音，且长期固定存在的情况最常见于
A．支气管扩张
B．慢性阻塞性肺疾病
C．心力衰竭
D．肺结核
E．特发性肺纤维化
正确答案：A
07、支气管扩张病情严重时，最常见的典型体征是
A．奇脉
B．口唇发绀
C．双肺布满哮鸣音
D．双肺布满湿啰音
E．固定而持久的湿啰音
正确答案：E
实验检查及其他
胸部X线：支气管扩张的其他表现为气道壁增厚，主要由支气管周围的炎症所致。由于受累肺实质通气不足、萎陷，扩张的气道往往聚拢，纵切面可显示为“双轨征”，横切面显示“环形阴影”。这是由于扩张的气道内充满了分泌物，管腔显像较透亮区致密，产生不透明的管道或分支的管状结构。
可明确支气管扩张诊断的影像学检查为支气管造影，是经导管或支气管镜在气道表面滴注不透光的碘脂质造影剂，直接显像扩张的支气管。高分辨CT(HRCT)的出现，进一步提高了CT诊断支气管扩张的敏感性，由于其无创、易重复、易被患者接受，现已成为支气管扩张的主要诊断方法。
08、现已被公认的诊断支气管扩张的主要方法是
A．肺功能
B．支气管造影
C．肺组织病理
D．支气管镜
E．HRCT
正确答案：E
09、诊断支气管扩张首选的检查是
A．胸部超声
B．胸部高分辨CT
C．支气管造影
D．胸部X线
E．胸部磁共振
正确答案：B
10、怀疑支气管扩张而胸片大致正常首选检查是
A．支气管碘油造影
B．纤维支气管镜
C．高分辨CT
D．增强CT
E．MRI
正确答案：C
11、支气管柱状扩张的典型X线表现为
A.蜂窝肺
B.鼠尾征
C.残根征
D.树芽征
E.轨道征
正确答案：E
诊断和鉴别诊断
(一)诊断
根据反复咯脓痰、咯血的病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。
12、女，46岁。今晨起咯血约ml，无发热。幼年起反复咳嗽、咳痰。查体：T36.8℃，BP/70mmHg，左肺可闻及湿罗音。该患者最可能的诊断是
A．肺结核
B．支气管扩张
C．支气管肺癌
D．慢性支气管炎
E．肺炎链球菌肺炎
正确答案：B
13、女性，48岁，反复咳嗽，咳痰，咯血20年，再发咯血3天门诊。查体：T37.8，左下肺可闻及湿罗音。杵状指（+）该患者最可能的诊断是
A．慢性支气管炎
B．支气管扩张
C．肺脓肿
D．肺结核
E．肺癌
正确答案：B
14、女，60岁，反复咳嗽、咳脓痰、咯血30年，再发伴发热3天。近3天来静脉滴注‘头孢菌素’，仍有较多脓痰及痰中带血。查体：T37.5℃，左下肺可闻及湿罗音，杵状指。该患者最可能的诊断是
A．支气管扩张
B．支气管肺癌
C．肺结核
D．慢性支气管炎
E．肺脓肿
正确答案：A
治疗
(一)治疗基础疾病
(二)控制感染出现痰量及其脓性成分增加等急性感染征象时需应用抗生素。
(三)改善气流受限支气管舒张剂可改善气流受限，并帮助清除分泌物，伴有气道高反应及可逆性气流受限的患者常有明显疗效。
(四)清除气道分泌物化痰药物，以及振动、拍背和体位引流等胸部物理治疗均有助于清除气道分泌物。
(五)外科治疗如果支气管扩张为局限性，且经充分的内科治疗仍顽固反复发作者，可考虑外科手术切除病变肺组织；如果大出血来自于增生的支气管动脉、经休息和抗生素等保守治疗不能缓解反复大咯血时，病变局限者可考虑外科手术，否则采用支气管动脉栓塞术治疗；对于那些尽管采取了所有治疗仍致残的病例，合适者可考虑肺移植。
15、女，35岁，间断咳嗽、咳痰伴咯血20年，行HRCT检查示右中叶支气管囊状扩张，其余肺叶未见异常。今日再次咯血，量约ml，给予静脉点滴垂体后叶素治疗，效果欠佳。该患者宜选择的最佳治疗措施为
A．静脉滴注鱼精蛋白
B．换用酚妥拉明静脉滴注
C．支气管动脉栓塞
D．支气管镜下止血
E．手术切除病变肺叶
正确答案：E
肺炎概述
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。
分类
肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类：
(一)解剖分类
1．大叶性(肺泡性)肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔(Cohn孔)向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。
2．小叶性(支气管性)肺炎病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。
3．间质性肺炎以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。
(二)病因分类
1．细菌性肺炎如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。
2．非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。
3．病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、等。
4．肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。
5．其他病原体所致肺炎如立克次体、弓形虫、寄生虫等。
6．理化因素所致的肺炎放射性肺炎，化学性肺炎、类脂性肺炎等。
(三)患病环境分类
1．社区获得性肺炎(CAP)医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒)等。
2．医院获得性肺炎(HAP)医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48医院(包括老年护理院、康复院等)内发生的肺炎，无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。
01、治疗社区获得性肺炎时，可覆盖非典型病原体的抗生素是
A．头孢霉素类
B．糖肽类
C．青霉素类
D．大环内酯类
E．氨基糖苷类
正确答案：D
02、社区获得性肺炎最常见的致病菌是
A．流感嗜血杆菌
B．肺炎支原体
C．嗜肺军团菌
D．肺炎链球菌
E．葡萄球菌
正确答案：D
03、有感染高危因素的院内肺炎病原体排在首位的是
A．铜绿假单胞菌
B．肺炎支原体
C．肺炎衣原体
D．肺炎克雷白杆菌
E．经黄色葡萄球菌
正确答案：A
04、既往身体健康的成年人，社区获得性肺炎的常见病原不包括
A.铜绿假单胞菌
B.肺炎支原体
C.肺炎衣原体
D.流感嗜血杆菌
E.肺炎链球菌
正确答案：A
细菌性肺炎
一、肺炎链球菌肺炎
肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变。
病因和发病机制
肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，多成双排列或短链排列。有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。根据荚膜多糖的抗原特性，肺炎链球菌可分为86个血清型。成人致病菌多属1～9及12型，以第3型毒力最强，儿童则多为6、14、19及23型。机体免疫功能正常时，肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，其带菌率常随年龄、季节及免疫状态的变化而有差异。机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎链球菌入侵人体而致病。肺炎链球菌除引起肺炎外，少数可发生菌血症或感染性休克，老年人及婴幼儿的病情尤为严重。
肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶，因病变开始于肺的外周，故叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。
05、肺炎链球菌的主要致病因素是
A．C-反应蛋白
B．自溶酶
C．荚膜
D．外毒素
E．内毒素
正确答案：C
病理
病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。表现为肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出及红、白细胞浸润，白细胞吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维瘢痕。
06、肺炎链球菌肺炎消散后肺组织结构的变化是
A．肺泡壁纤维化
B．恢复正常
C．细支气管狭窄
D．支气管扩张
E．肺大泡形成
正确答案：B
07、在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是
A．克雷白杆菌肺炎
B．金黄色葡萄球菌肺炎
C．干酪性肺炎
D．绿脓杆菌肺炎
E．肺炎链球菌肺炎
正确答案：E
08、肺部疾病痊愈时，容易完全恢复组织正常的结构和功能的疾病是
A．慢性支气管炎
B．大叶性肺炎
C．小叶性肺炎
D．病毒性肺炎
E．慢性肺气肿
正确答案：B
临床表现
(一)症状
发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。痰少，可带血或呈铁锈色。
(二)体征
患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。
发病5～10天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1～3天内恢复正常。
09、肺炎球菌肺炎的典型症状是
A．寒战和高热
B．气急和发绀
C．咳粘液脓性痰
D．咳铁锈色痰
E．患侧胸部疼痛
正确答案：D
10、肺炎球菌肺炎可出现以下体征，除了
A．口角或鼻周单纯性疱疹
B．肋间带状疱疹
C．皮肤和黏膜出血点
D．病变部位湿啰音
E．病变部位支气管呼吸音
正确答案：B
11、女性，27岁。3天来畏寒、发热、咳嗽、左侧胸痛，发病前曾冷水浴。查体：左下肺语音震颤增强，可闻及支气管呼吸音及胸膜摩擦音，最可能的诊断为
A．左侧肺炎
B．左侧胸膜炎
C．肺栓塞
D．左侧气胸
E．左肺结核
正确答案：A
12、女，38岁，寒战，高热，有胸痛3天，查体：T39.4℃，意识模糊，右下肺呼吸音减弱，血常规：WBC14.3×/L，N0.88。胸片示右下肺大片状浸润影。该患者最可能的诊断是
A．克雷白杆菌肺炎
B．肺炎链球菌肺炎
C．肺炎支原体肺炎
D．干酪性肺炎
E．病毒性肺炎
正确答案：B
13、男性，18岁。淋雨后寒战、发热、右胸痛1周就诊。查体：T39.6℃.P次/分、R28次/分、BP90/60mmHg.神志恍惚，烦躁不安，右肺呼吸音减弱、语颤增强、可闻及管状呼吸音，心率次/分，节律齐，心音稍低。该患者最可能的诊断是
A．军团菌肺炎
B．肺炎球菌肺炎
C．肺炎支原体肺炎
D．肺炎克雷伯杆菌肺炎
E．金黄色葡萄球菌肺炎
正确答案：B
(14-15共用题干)
男，20岁，平素健康，淋雨后，突发寒战、高热、头痛。第2天出现右侧胸痛、咳嗽、咳痰，胸片示右上肺大片实变影。
14、体检不会出现的体征是
A．右上肺语颤增强
B．右上肺叩诊浊音
C．气管向左侧偏移
D．急性病容
E．脉率增快
15、最可能诊断为
A．大叶性肺炎
B．胸膜增厚
C．肺脓肿
D．肺结核
E．肺梗死
正确答案：14、C；15、A
(16-17共用题干)
30岁，男性。因发热、右侧胸痛、咳嗽3天入院。3天来每日体温最低为39.2℃，最高39.8℃。入院后查体：T39.5℃，右锁骨下可闻及支气管呼吸音。
16、最可能的诊断是
A．肺结核
B．肺癌
C．胸膜炎
D．大叶性肺炎
E．自发性气胸合并感染
17、该患者右上肺叩诊音可能出现
A．清音
B．浊音
C．实音
D．鼓音
E．过清音
正确答案：16、D；17、B
并发症
严重败血症或毒血症患者易发生感染性休克，尤其是老年人，其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。
18、休克型肺炎最常见的病原菌是
A．军团菌
B．肺炎球菌
C．肺炎支原体
D．革兰阴性杆菌
E．金黄色葡萄球菌
正确答案：B
X线检查
早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。
19、男，25岁。受凉后咳嗽，咳少量黏液脓痰，伴发热，右侧胸痛并右肩及右上腹痛。查体：体温39.1℃，脉搏96次／分，呼吸24次／分。右侧胸廓呼吸动度减弱，语颤增强，右肺下叩诊浊音，可听到支气管呼吸音并响亮的中等湿啰音。血常规化验：白细胞15×/L，中性0.90。对该患者诊断最有意义的检查是
A．痰培养加药敏试验
B．心电图检查
C．腹部超声波检查
D．血沉、肝功检查
E．胸部X线正侧位摄片
正确答案：E
治疗
(一)抗菌药物治疗
一经诊断即应给予抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果。首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定：对于成年轻症患者，可用万U／d，分3次肌内注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射60万U。病情稍重者，宜用青霉素G万～万U／d，分次静脉滴注，每6～8小时1次；重症及并发脑膜炎者，可增至万～万U／d，分4次静脉滴注。对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。
(二)支持疗法
患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素，不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型；烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮或水合氯醛，禁用抑制呼吸的镇静药。
(三)并发症的处理
若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。
20、肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是
A．红霉素
B．庆大霉素
C．氧氟沙星
D．苄星青霉素
E．林可霉素
正确答案：D
21、在治疗肺炎球菌肺炎使用青霉素时，错误的方法是
A．一般患者每次肌注80万单位，每8小时1次
B．每日剂量万单位，加在毫升输液中缓慢静滴
C．每日剂量万单位，分3次静脉滴注
D．静脉滴药时每次用量应在1小时内清完
E．对青霉素过敏者不可使用此药
正确答案：B
22、对于青霉素高度耐药的肺炎球菌肺炎，应首选的抗生素是
A．头抱唑啉
B．阿莫西林
C．氨节青霉素+棒酸
D．头抱曲松
E．红霉素
正确答案：D
23、肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是
A．庆大霉素
B．阿米卡星
C．链霉素
D．左氧氟沙星
E．阿莫西林
正确答案：D
二、克雷白杆菌肺炎
1、克雷白杆菌肺炎多见于中年以上男性，起病急，高热、咳嗽、痰多及胸痛。
2、其痰常呈粘稠脓性、量多、带血、灰绿色或砖红色、胶冻样。
3、胸部X线表现常呈多样性，包括大叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。
4、使用有效抗生素是治愈的关键；原则为第二、第三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素。
24、咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰为特征的疾病是
A．克雷白杆菌肺炎
B．肺炎球菌肺炎
C．葡萄球菌肺炎
D．支原体肺炎
E．念珠菌肺炎
正确答案：A
25、老年患者突然发生寒颤、高热、咳嗽、咳痰，痰呈砖红色胶冻状，引起肺部感染最可能的病原菌是
A．葡萄球菌
B．克雷白杆菌
C．铜绿假单胞菌
D．流感嗜血杆菌
E．嗜肺军团杆菌
正确答案：B
26、关于克雷白杆菌肺炎的胸部X线征象，下列各项中错误的是
A．可见大叶实变
B．可见小叶实变
C．阴影密度较肺炎球菌肺炎深
D．不易形成肺脓肿
E．叶间裂呈弧形下坠
正确答案：D
三、葡萄球菌肺炎
葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者。多急骤起病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可早期出现循环衰竭。X线表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。
病因和发病机制
葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌(主要为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌)及凝固酶阴性的葡萄球菌(如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等)。葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因，但其他凝固酶阴性的葡萄球菌亦可引起感染。
A．肺炎克雷伯杆菌
B．大肠埃希菌
C．铜绿假单胞菌
D．金黄色葡萄球菌
E．流感嗜血杆菌
27、上述病原体中，最常见于社区获得性肺炎的是
28、上述病原体中，血浆凝固酶（+）的是
正确答案：E；D
临床表现
(一)症状
本病起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39～40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状，毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。
(二)体征
早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，其后可出现两肺散在性湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。
29、男性，25岁。2周前感冒后畏寒、发热、咳嗽，1周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40℃，呼吸急促，双肺中下闻及湿啰音。血白细胞计数25×／L，中性粒细胞0.90。X线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断应首先考虑为
A．肺炎球菌肺炎
B．葡萄球菌肺炎
C．克雷白杆菌肺炎
D．支原体肺炎
E．干酪性肺炎
正确答案：B
30、男，68岁，因脑梗塞住院半月，近1周出现高热，咳嗽，咳脓血痰。查体：T39.2℃，意识模糊，呼吸急促，口唇发绀。双肺散在湿啰音。血常规：WBC20.3×/L，N0.92，胸片右肺大片状阴影，其中可见多个气囊腔。该患者可能的诊断是
A．金黄色葡萄球菌性肺炎
B．肺炎链球菌性肺炎
C．肺炎支原体肺炎
D．干酪性肺炎
E．真菌性肺炎
正确答案：A
(31-32共用答案)
A．粉红色乳状脓性痰
B．棕红色胶冻状痰
C．巧克力色腥味痰
D．脓性恶臭痰
E．铁锈色痰
31、肺炎球菌肺炎
32、金黄色葡萄球菌肺炎
正确答案：31、E；32、A
(33-34共用答案)
A．毛细支气管炎
B．腺病毒肺炎
C．金黄色葡萄球菌肺炎
D．肺炎链球菌肺炎
E．肺炎支原体肺炎
33、胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎或肺不张
34、胸部X线常见肺浸润，多发生肺脓肿、肺大泡和脓胸、脓气胸
正确答案：33、A；34、C
实验室及其他检查
外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移。胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是X线阴影的易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。
诊断
根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线表现，可作出初步诊断，细菌学检查是确诊的依据。
治疗
金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90％左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效。对于耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，则应选用万古霉素、替考拉宁等。
35、对MRSA引起的肺炎，首选抗生素是
A．青霉素G
B．头孢唑啉
C．苯唑西林
D．万古霉素
E．头孢呋辛
正确答案：D
其他病原体所致肺部感染
一、肺炎支原体肺炎
肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。
病因和发病机制
肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，兼性厌氧、能独立生活的最小微生物，主要通过呼吸道传播。
病理
肺部病变呈片状或融合成支气管肺炎、间质性肺炎和细支气管炎。
(36-37共用答案)
A．肺炎链球菌
B．葡萄球菌
C．铜绿假单胞(绿脓)菌
D．克雷白杆菌
E．肺炎支原体
36、不引起肺组织坏死和空洞形成的肺炎致病菌是
37、最易引起间质性肺炎改变的致病菌是
答案：36、A；37、E
临床表现
潜伏期约2～3周，通常起病较缓慢。症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液。发热可持续2～3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。体格检查可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。
实验室和其他检查
X线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。起病2周后，约2／3的患者冷凝集试验阳性，滴度大于1：32，如果滴度逐步升高，更有诊断价值，凝集试验为诊断肺炎支原体感染的传统实验方法，但其敏感性与特异性均不理想。直接检测标本中肺炎支原体抗原，可用于临床早期快速诊断。
38、肺炎支原体肺炎最常见的胸部X线表现是
A．早期为下叶间质性改变，肺实变后为边缘模糊的斑片状阴影，
B．肺叶和小叶实变，叶间隙呈弧形下坠，多发性蜂窝状脓肿形成
C．肺叶或肺段实变，呈多发性、周围性肺浸润，可伴气囊肿
D．呈叶、段分布的炎性实变阴影，在实变阴影中可见支气管气道征
E．病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，可形成空洞
正确答案：A
39、常于秋季发病，儿童和青年人多见，起病缓慢，阵发性干咳、发热、肌痛，胸片示下叶间质性肺炎改变。
A．支气管哮喘
B．喘息型慢性支气管炎
C．支气管肺癌
D．肺炎支原体肺炎
E．克雷白杆菌肺炎
正确答案：D
(38-39共用答案)
A．X线胸片见呈段、叶分布的淡薄而均匀影
B．X线胸片见多发肺段、肺叶密度影及气囊肿
C．X线胸片见多形态浸润影，呈节段性斑片状模糊阴影，下叶多见
D．X线胸片见大叶、小叶实变影，叶间裂呈弧形下坠
E．X线胸片见椭圆形块影，边缘模糊有毛刺
40、符合肺炎球菌肺炎表现的是
41、符合肺炎支原体肺炎表现的是
正确答案：40、A；41、C
治疗
大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。
42、首选大环内酯类抗生素治疗的是
A．干酪性肺炎
B．肺炎球菌肺炎
C．葡萄球菌肺炎
D．肺炎支原体肺炎
E．克雷白杆菌肺炎
正确答案：D
43、主要用于治疗非典型病原肺炎的抗菌药
A．β-内酰胺
B．大环内酯类
C．氨基糖甙类
D．氟喹
E．磺胺类
正确答案：B
(44-45共用答案)
A．青霉素G
B．磺胺类药物
C．大环内酯类药物
D．头孢菌素类药物
E．万古霉素
44、治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为
45、治疗支原体肺炎应选用
正确答案：44、E；45、C
(44-46共用答案)
男，10岁，发热10天，体温38-39℃，刺激性咳嗽明显，胸痛。查体：双肺散在干罗音，胸片：左肺下野淡薄片状阴影。
46、最可能的诊断为
A．腺病毒肺炎
B．呼吸道合胞病毒肺炎
C．肺炎支原体肺炎
D．金黄色葡萄球菌肺炎
E．肺炎链球菌肺炎
47、确诊首选的检查是
A．血培养
B．结核菌素试验
C．冷凝集试验
D．血肥达氏反应
E．痰液病毒分离
48、首选的药物治疗为
A．青霉素
B．头孢菌素
C．链霉素
D．红霉素
E．无环鸟苷
正确答案：C；C；D
三、病毒性肺炎
病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。
病因和发病机制
引起成人肺炎的常见病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等，病毒性肺炎为吸入性感染。
病理
单纯病毒性肺炎多为间质性肺炎，肺泡间隔有大量单核细胞浸润，肺泡细胞及巨噬细胞内可见病毒包涵体，病变吸收后可留有肺纤维化。
临床表现
好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，常在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、少痰、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状。本病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性哕音。
实验室和其他检查
白细胞计数正常、稍高或偏低，胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。
诊断
确诊则有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测。血清学检查常用的方法是检测特异性IgG抗体，如补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验，但仅能作为回顾性诊断，并无早期诊断价值。
治疗
以对症为主，原则上不宜应用抗菌药物预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗菌药物。
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