历年真题重现
汪师兄知识点总结
一、肺栓塞
骨折、外科术后+突感呼吸困难、胸痛+颈静脉怒张（充盈）+肺动脉第二心音（P2）亢进=急性肺栓塞（经典动脉血气特点：PaO2降低，PaCO2降低，PH升高）；
区别：COPD+突发胸痛、呼吸困难=自发性气胸！
肺栓塞患者由于VA/Q比值严重失衡，导致病人严重低氧血症，I型呼衰；
由于过度通气（呼碱）导致低氧合并低碳酸血症；
汪师兄提醒：轻症哮喘、ARDS也会导致呼碱；
肺栓塞首选确诊检查CTPA（CT肺动脉造影）
治疗原则：抗凝是基本治疗方法（抗凝治疗的疗程一般为3~6个月），溶栓是重要治疗方法，手术是补救治疗方法；
（1）高危病人（血压降低、右心功能不全）：先行溶栓治疗，再行抗凝治疗；
（2）中危病人（血压正常、右心功能不全）：是否溶栓尚无定论，均应行抗凝治疗；
（3）低危病人（血压正常、右心功能正常）：不宜溶栓，直接行抗凝治疗；
治疗最大特点在于找寻溶栓的适应症：高危（大面积）PTE即出现休克和低血压了；
即血压90/60mmhg；需要紧急溶栓治疗！
注意：肺栓塞的治疗就看血压；血压不低（90/60mmhg）一定不溶栓，可抗凝治疗！
溶栓药物（rt-PA、链激酶和尿激酶），其中rt-PA临床最常用；溶栓的时间窗一般定为14天以内；
汪师兄提醒：我就怕一件事情，同学们形成思维定式，一看到“肺栓塞”就去选择“溶栓治疗”！同学们一定要记住一件事，做题时先看血压！
①如果出现“低血压”，即血压90/60mmhg，我们选择“溶栓治疗”！
②如果血压不低，即血压90/60mmhg，我们一定不选择“溶栓治疗”！可以“抗凝治疗”！具体真题详见N44A、N98A！相信同学们会有所体会！
二、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
急性胰腺炎或严重感染（重症肺炎）或外科手术几天后+呼吸困难（呼吸急促、增快）+典型动脉血气分析（首选确诊）（PaO2降低，PaCO2降低，PH升高）+顽固性低氧血症（不能用通常的吸氧疗法改善）+两肺浸润影=急性窘迫呼吸综合征
（1）ARDS出现低氧血症最主要机制：肺内分流；
（2）肺栓塞出现低氧血症最主要机制：通气/血流比例严重失调；
（3）COPD出现低氧血症最主要机制：肺泡通气量下降；
（4）间质性肺疾病出现出现低氧血症最主要机制：气体交换障碍（弥散功能障碍）；
PaO2/FiO2（血氧分压/吸入氧浓度）正常值为~mmhg；
≤mmhg是诊断ARDS的必要条件；PAWP需要≤18mmhg；
注意：吸入氧浓度（%）=21+4*氧流量（L/min）；
（1）轻度：mmhgPaO2/FiO2≤mmhg；
（2）中度：mmhgPaO2/FiO2≤mmhg；
（3）重度：PaO2/FiO2≤mmhg；
治疗：治疗原发病（首要原则和基础）；
1.机械通气治疗：肺保护性通气策略（PEEP+小潮气量）；
（1）应高浓度给氧（呼气末正压通气PEEP）：从低水平开始，先用5cmH2O，逐渐增加至合适的水平，争取维持PaOmmhg，而FiO20.6；一般PEEP水平为8~18cmH2O；
（2）小潮气量：ARDS机械通气采用小潮气量，即6~8ml/Kg，旨在将吸气平台压控制在30~35cmH2O以下，防止肺泡过度扩张；允许性高碳酸血症（为保证小潮气量，可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒）；
2.液体管理：合理限制液体入量（液体出入量宜轻度负平衡，使得入量出量）
三、胸膜腔疾病（气胸和胸腔积液）
（1）持重物、屏气或剧烈体力活动后+突感一侧胸痛（刀割样或针刺样）+呼吸困难、刺激性咳嗽+气管向健侧移位+触觉语颤减弱、叩诊过清音或鼓音+听诊呼吸音减弱或消失=气胸（X线检查确诊气胸）
（2）患侧胸廓饱满+气管向健侧移位+患侧语音震颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱或消失=胸腔积液；
（3）结核中毒症状（午后低热、盗汗、乏力）+胸腔积液体征+ADA45=结核性胸腔积液；
（4）胸腔积液体征+ADA45+胸水白细胞计数10*10^9=脓胸；
1）恶性胸腔积液患者一般无发热症状（即患者体温不高，据此可排除）；
注：胸腔镜检查对恶性胸腔积液病因诊断率最高；详见9N93～95题！
2）腺苷脱氨酶（ADA）：ADA45并不是诊断结核性胸腔积液的金标准，这是因为脓胸也可ADA45；
结核性胸腔积液ADA更具有价值，ADA高度怀疑结核性胸腔积液；
ADA45应高度怀疑是恶性胸腔积液；
3）结核性胸腔积液、恶性胸腔积液通常白细胞*10^6，白细胞明显升高（10*10^9）高度提示脓胸；
4）胸水ph：结核性胸腔积液和脓胸PH降低（7.3），恶性胸腔积液通常PH7.4；
ph降低可见于脓胸、食管破裂、RA积液、结核性、恶性胸腔积液；
但是ph7.0仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液；
5）脓胸、RA葡萄糖含量明显降低，SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可3.3mmol/L；
6）LDH肿瘤性u/L；结核性u/L；
7）CEA肿瘤性20ug/L；结核性正常；
（1）胸腔积液患者+过快、过多抽液后（抽液量0ml）+剧咳、气促+咳大量粉红色泡沫状痰+双肺满布湿啰音=复张后肺水肿或循环衰竭；治疗应立即吸氧；
（2）胸腔积液抽液时+头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细=胸膜反应；应立即停止抽液，平卧，必要时皮下注射肾上腺素；注意血压变化，防止休克；
四、呼吸功能衰竭
①Ⅰ型呼吸衰竭PaOmmhg，PaCO2降低或正常；
主要见于肺换气功能障碍（间质性肺疾病、急性肺栓塞）；
②Ⅱ型呼吸衰竭PaOmmhg，同时伴有PaCOmmhg；肺泡通气不足所致；
首选确诊为动脉血气分析；
①肺（泡）通气不足会导致CO2潴留，是II型呼衰主要发病机制；
②弥散障碍（常以低氧血症为主）和通气血流比例失调（通常仅导致低氧血症，而无CO2潴留）是I型呼衰主要发病机制；
①不伴CO2潴留的低氧血症：可给予高浓度吸氧（≥35%）；
②伴明显CO2潴留的低氧血症：应给予低浓度（35%）持续吸氧；
五、肺癌
刺激性干咳+痰血或咯血+胸痛、消瘦+胸部X线提示（类）圆形阴影、边缘常呈分叶状、毛刺征=肺癌
M1a（远处转移）：局限于胸腔内，包括胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节；所以胸水中发现癌细胞属于IV期；
参考答案：D/B/BD/D/ABCD/B/B/D；
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