邓跃林，医学博士，主任医师/教授，医院知名专家，伦敦皇家医学院访问学者，首批国家健康科普专家，医院评审委员评审专家，中国医师协会科普分会中毒与急救专委会主任委员
1.概述
热损伤因素作用于机体，可引起一系列病理生理变化，表现为由轻及重的连续过程，包括先兆中暑、轻症中暑和重症中暑，统称为热致疾病。热射病是最严重的热致疾病类型，具有很高的病死率。
热射病是由于暴露于热环境和/或剧烈运动所致的机体产热与散热失衡，以核心温度升高＞40℃和中枢神经系统异常为特征，如精神状态改变、抽搐或昏迷，并伴有多器官损害的危及生命的临床综合征。根据发病原因和易感人群的不同，热射病分为经典型热射病(classicheatstroke，CHS)和劳力型热射病(exertionalheatstroke，EHS)。
CHS 致热源主要来自外部环境(如热浪)，见于年老、年幼、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易被发现，1~2d症状加重，出现意识模糊、谵妄、昏迷等，体温升高达40~42℃，常伴有大小便失禁、心力衰竭、肾衰竭等表现。
EHS 见于健康年轻人(如部队官兵、运动员、消防队员、建筑工人等)，在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后突感全身不适，如极度疲劳、持续头痛、运动不协调、行为不当、判断力受损、面色潮红或苍白、恶心、呕吐、晕厥等，可伴有大量出汗或无汗，继而体温迅速升高达40℃以上，出现谵妄、癫发作、意识水平下降和昏迷等中枢神经系统严重受损表现。也有患者缺乏先兆表现而在运动中突然晕倒或意识丧失而发病。
2、诊断标准如下：
病史信息：
①暴露于高温、高湿环境；
②高强度运动。
临床表现：
①中枢神经系统功能障碍表现(如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等)；
②核心温度超过40℃；
③多器官(≥2个)功能损伤表现(肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等)；
④严重凝血功能障碍或DIC。
由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时，应考虑热射病的诊断。
耳温较腋温更接近于核心温度，可以作为参考。以直肠温度作为核心温度的标准。
3、现场急救
重点：
①快速、有效、持续降温；
②迅速补液扩容；
③有效控制躁动和抽搐，其中快速、有效、持续降温是最重要的。鉴于热射病病情重、进展快的特点，在现场早期处置中推荐“边降温边转运”原则，当降温与转运存在冲突时，应遵循“降温第一，转运第二”的原则。由于现场条件受限，建议在现场至少实施以下6个关键救治步骤。
4、院内治疗
9.1目标温度管理
高于目标温度，继续降温治疗；达到目标温度，持续监测体温，避免体温过低或再次升高。
9.1.1 持续体温监测 建议尽可能使用直肠温度来监测热射病患者的核心温度。热射病患者在病情稳定前应持续监测核心温度，或者至少10min测量一次。
9.1.2 有效控制体温 可供选择的降温措施包括：①控温毯。②血管内热交换降温。③药物降温。④连续性血液净化治疗(CBP)。
9.1.3 维持目标温度 建议降温治疗的目标温度应略高于正常体温。建议核心温度管理的目标是维持直肠温度在37.0~38.5℃。
9.1.4 诱导性亚低温 由于证据和经验有限，对于亚低温治疗在热射病中的应用目前无推荐意见。
9.2气道管理与呼吸支持 建议的气管插管指征包括：
①意识障碍，谵妄且躁动不安、全身肌肉震颤、抽搐样发作等症状；
②深镇静状态；
③气道分泌物多，且排痰障碍；
④有误吸风险或已发生误吸；
⑤呼吸衰竭，且氧合状况有进行性恶化趋势；
⑥血流动力学不稳定，对液体及血管活性药物反应欠佳。推荐SpO2目标值90%~99%或动脉氧分压(PaO2)目标值60~mmHg，过高的氧分压也可能有害；PaCO2维持在35~45cmH2O或基础水平。应根据患者的病情选择氧疗方式，可选择鼻导管吸氧或面罩吸氧、经鼻高流量湿化氧疗或无创正压通气支持。
9.3循环监测与管理 建议借鉴感染性休克的药物使用策略：如果患者在充分地液体复苏后仍存在组织低灌注表现，应尽早使用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，若仍不达标可联合使用肾上腺素；多巴胺可作为快速性心律失常风险低或心动过缓患者的替代药物。对于需使用升压药的患者，推荐以MAP65mmHg作为初始复苏目标。
9.4凝血功能障碍的治疗
9.4.1 替代治疗包括：(1)补充凝血因子(2)补充血小板(3)补充重组凝血因子Ⅶ。
9.4.2 抗凝治疗
9.4.2.1 抗凝时机 如有活动性出血(如颅内出血、消化道大出血等)，需在出血基本控制后再评估抗凝治疗时机。
9.4.2.2 抗凝药物的选择与剂量 抗凝药物宜选择胃肠外抗凝药物，以静脉用药为宜。供选择的药物包括：①普通肝素(UFH)。②低分子肝素。③阿加曲班。④比伐卢定。⑤rAT和rTM。
9.4.2.3 停药时机 当凝血功能基本纠正，具体表现为PLT可自行维持在正常水平，TAT、DD、FDP、PIC等凝血指标基本正常，全血监测检验结果基本正常即可停用抗凝药物。
9.5中枢神经系统损伤与脑保护 大脑是热射病早期最易受累的器官之一，而且恢复较慢，在存活的患者中永久性的神经损伤发生率仍可达20%~30%。中枢神经系统损伤的具体机制仍不完全清楚，目前认为与以下机制有关：
①高热直接损伤。
②继发性缺氧。
③缺血性坏死。
④继发性出血。
临床治疗的重点是处理引起脑损伤的上述因素，避免或减轻进一步损伤并促进恢复。主要措施包括：
①快速有效降温。
②气管插管保护气道。
③有效镇痛镇静。
④甘露醇脱水治疗。
⑤高压氧治疗。
⑥其他治疗。
9.6肝功能损伤的治疗 肝脏损伤是热射病常见的并发症，也是导致患者死亡的重要原因之一。最有效的措施仍是早期快速降温和支持治疗。
9.7胃肠功能保护及治疗 胃肠功能损伤在热射病患者中很普遍，胃肠道症状(如恶心、呕吐、腹泻)常是热射病，尤其是EHS的早期表现之一。需要强调的是，早期有效降温和积极液体复苏是减轻或防止胃肠损伤的最重要措施；在胃肠功能保护方面，临床上的主要措施是早期肠内营养。
9.8横纹肌溶解综合征的治疗 横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis，RM)是热射病常见的并发症，更常见于EHS。热射病引起RM的最主要原因在于高热和(或)肌肉运动过度。因此，积极降低患者核心温度及控制肌肉抽搐是防止肌肉持续损伤的关键。在此基础上，根据患者肾功能及尿量情况选择不同的治疗策略。
(1)液体治疗及碱化尿液
(2)利尿剂的应用
(3)CBP：对于难治性高钙血症、严重高钾血症、代谢性酸中毒和无尿患者建议血液净化治疗。
9.9CBP CBP是指把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的某些致病物质，达到净化血液和治疗疾病的目的。血液净化方式包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。（参考资料来自教材、杂志和网上，一并致谢）
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